【躯干骨折.肋骨骨折】

　　【基本概述】医学教育网www.med66.com

　　脊柱、肋骨与骨盆是人体的支柱和内脏的保护器，能负重、运动、吸收震荡、维持身体平衡。头颅及四肢均直接或间接地附着在脊柱与骨盆上，因此，任何部位受到暴力，其作用力均可传达到脊柱或骨盆，造成椎骨和骨盆的骨折。

　　【解剖特点】

　　肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。上七对肋骨借第七肋软骨间接附着于胸骨，11、12肋前缘游离，也称“浮肋”[如下图].

　　肋骨的骨结构特点是：切面观呈扁平状，中间有一层松质骨，周围是极薄的密质骨；肋骨头与胸椎构成关节；肋骨结节与胸椎横突形成关节；肋骨头与结节之间的狭窄部位称“肋骨颈”[如下图].肋骨前连软骨，后有关节，肋骨本身富有弹性，有缓冲外力的作用。第1至第3肋短小，又有肩胛骨、锁骨及上臂保护，一般不易受伤，而浮肋弹性更大，不易骨折。因此，骨折常发生于4～7肋。

　　【病因病理】

　　肋骨骨折多见于成年人，可发生一骨或多个肋骨骨折，亦可发生同一肋骨多段骨折。

　　造成肋骨骨折的暴力通常有四种形式：

　　1. 直接暴力

　　骨折发生于暴力直接作用的部位，常呈横断或粉碎型，骨折片多向内移位[如下图]，易刺伤肺脏，造成气胸、血胸。如拳棒打击、车撞等。

　　2. 间接暴力

　　胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋中线段附近发生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮肤造成开放性骨折[如下图]，如塌方或心脏体外按摩时用力不当等。亦有因暴力打击前胸致后肋骨折，或打击后胸而前肋骨折者。骨折多为斜形[如下图].医学教育网www.med66.com

　　3. 混合暴力

　　直接暴力使局部骨折，余力未尽而成间接暴力，造成该肋的另处骨折（多段骨折），此骨折常造成胸内损伤[如下图].

　　4. 肌肉收缩

　　严重咳嗽、喷嚏时偶发肋骨骨折，一般发生在体质弱，骨质疏松者。如产妇、百日咳病人及长期脱钙的病人。

　　【骨折类型】

　　单纯性骨折 ── 不全骨折：多为裂纹或青枝骨折。

　　完全骨折：多为横断、斜形或粉碎型骨折。

　　多发性骨折：一骨双折，多肋骨折。

　　一根肋骨一处骨折，称为单处骨折。

　　一根肋骨两处骨折，称为一骨双折。

　　多根肋骨双折时，该处胸廓失去支持，吸气时因胸腔内负压增加而使胸廓向内凹陷；呼气时因胸腔内负压减低而使胸廓向外凸出，正好与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸。可影响呼吸与循环机能，产生呼吸困难、紫绀，甚至气脱等严重症状。

　　开放性骨折：多因间接暴力或火器伤所致。

　　若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响了正常呼吸功能和血液循环。如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；

　　如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸[如下图]；

　　如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能将空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也愈来愈大，则称为张力性气胸[如下图].

　　若骨折端刺破胸壁和肺的血管，血液进入胸膜腔，则并发血胸[如下图].早期因胸部呼吸活动，胸膜腔内的瘀血不易凝固；后期由于血凝滞，形成“干血”或“老血”，胸膜粘连，终为纤维组织填塞，成为纤维胸

　　【诊断要点】

　　1. 患者伤后局部疼痛、肿胀、有血肿或瘀斑。

　　2. 深呼吸、咳嗽、说话、喷嚏及躯干转动时疼痛加剧。

　　3. 有明显的压痛或畸形，有时可摸到骨擦音。

　　4. 胸廓挤压试验阳性：两手分置于胸骨和胸椎，前后挤压胸廓，可引起骨折处剧烈疼痛[如下图].

　　5. 患者常能指出最痛点，即骨折处。若肋骨骨折合并气胸时，可出现胸闷、气促，伤侧呼吸运动减弱，胸部叩诊呈鼓音，呼吸音及语颤减弱或消失。

　　6. X线检查可明确骨折部位及骨折根数。

　　注意：必要时可作胸部X线透视或拍胸片，以明确是否有胸内并发症的存在。小儿肋骨弹力较大，受伤也不易骨折，但内脏损伤可能严重，必须详细检查。

　　【治疗方法】医学教育网www.med66.com

　　单纯肋骨骨折，因有肋间肌固定，很少有移位，不予处理亦能自行愈合，即使对位不良畸形愈合，亦不影响呼吸。但骨折引起的各种并发症要及时处理，否则会造成严重后果。因此在处理时首先要注意并发症的预防和治疗，骨折则为次要的。

　　少数肋骨一处骨折：可采用胶布固定法，即用胶布固定胸壁，限制胸壁的呼吸运动，减少骨折端活动，可达到止痛的目的。方法是每条胶布宽7厘米，长度比病人胸廓半周长约10厘米，病人坐位，两臂外展或上举，当呼气之末，即胸围最小时，先在前后侧超过中线5厘米处贴紧胶布，由后绕向前方跨越前正中线5厘米。第一条贴在骨折部，而后以迭瓦状（重叠1厘米）向上、向下各增加2～3条[如下图].固定时间约3周～4周。该方法手法简便，取材容易，粘得正确，可以减轻骨端摩擦及疼痛，但其缺点为固定不牢，妨碍呼吸，不利咳嗽、咯痰，应用不当可反促成骨折移位。因此对多根肋骨骨折、老年及肥胖病人不宜使用本法。

　　多根肋骨一处骨折：当胸部外伤时，迷走神经、膈神经、血管壁的交感神经和肋间神经是传导疼痛的主要途径。因此对于多根肋骨骨折合并胸内损伤时，可采用颈部及交感神经封闭法来阻止疼痛对机体的不良刺激，使病情好转，有利于对合并症的治疗。若多发肋骨骨折合并胸内严重操作者，常使气体交换不良，分泌物不能排除而产生呼吸困难、紫绀等，可使用气管切开术进行吸痰及给氧，改善气体交换，提高呼吸效能。

　　多发肋骨双折：除一般疼痛，因有反常呼吸导致呼吸效能减低，全身缺氧，阻碍静脉回流，严重影响循环，上述方法不能解决反常呼吸，则可采用肋骨牵引术或钢丝内固定术，目的是消除胸壁浮动，纠正胸廓内陷。肋骨牵引术是在浮动胸壁的中央选择1条～2条可以吃力的肋骨，在局麻下用钳夹住内陷的肋骨，通过滑动牵引来消除胸壁浮动，重量为0.5公斤～1公斤，时间为1 周～2周[如图].

　　合并气胸者可采用排气法，即在第二肋间胸前锁中线处插入一针头将气体放出。

　　对于非进行性血胸者可在腋后线6～7肋间抽吸积血，如积血较多者可分次吸出，每日一次，量不超过1000毫升，每次抽吸后可注入抗菌素，预防感染。对于进行性血胸，在抗休克、给予静脉或动脉内输血后予以剖胸探查，妥善止血，术后插入引流管作水瓶式引流即闭式引流[如下图].

　　[练功活动]

　　固定后轻者可下地自由活动，重者需卧床或半卧位休养，并锻炼腹式呼吸运动，待症状减轻即应立即下地自由活动。

　　[药物治疗]医学教育网www.med66.com

　　初期应活血化瘀、理气止痛。伤气为主者，宜理气止痛，佐以活血祛瘀，可选用理气止痛汤、金铃子散、柴胡疏肝散，气逆咳喘者加瓜蒌皮、杏仁、枳壳等；伤血为主者，宜选用活血祛瘀，佐以理气止痛，可选用复元活血汤、和营止痛汤、血府逐瘀汤加减，痛甚者可加云南白药或三七，咯血者可加白及、仙鹤草、血余炭等；气血两伤者，宜活血祛瘀，理气止痛并重，可用顺气活血汤加减。中期宜补气养血，接骨续筋，可选用接骨紫金丹、接骨丹。后期胸肋隐隐作痛或陈伤者，宜化瘀和伤、行气止痛，可选用八珍汤合柴胡疏肝散。