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张钰琪老师 06月05日 16:00-18:00
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唐飞老师 05月13日 19:00-21:00
预约【基本概述】医学教育网www.med66.com
脊柱、肋骨与骨盆是人体的支柱和内脏的保护器,能负重、运动、吸收震荡、维持身体平衡。头颅及四肢均直接或间接地附着在脊柱与骨盆上,因此,任何部位受到暴力,其作用力均可传达到脊柱或骨盆,造成椎骨和骨盆的骨折。
【解剖特点】
肋骨共有12对,左右对称,连接胸椎和胸骨而组成胸廓,对胸部脏器起着保护作用。上七对肋骨借第七肋软骨间接附着于胸骨,11、12肋前缘游离,也称“浮肋”[如下图].
肋骨的骨结构特点是:切面观呈扁平状,中间有一层松质骨,周围是极薄的密质骨;肋骨头与胸椎构成关节;肋骨结节与胸椎横突形成关节;肋骨头与结节之间的狭窄部位称“肋骨颈”[如下图].肋骨前连软骨,后有关节,肋骨本身富有弹性,有缓冲外力的作用。第1至第3肋短小,又有肩胛骨、锁骨及上臂保护,一般不易受伤,而浮肋弹性更大,不易骨折。因此,骨折常发生于4~7肋。
【病因病理】
肋骨骨折多见于成年人,可发生一骨或多个肋骨骨折,亦可发生同一肋骨多段骨折。
造成肋骨骨折的暴力通常有四种形式:
1. 直接暴力
骨折发生于暴力直接作用的部位,常呈横断或粉碎型,骨折片多向内移位[如下图],易刺伤肺脏,造成气胸、血胸。如拳棒打击、车撞等。
2. 间接暴力
胸廓受到前后方对挤的暴力,往往在腋中线段附近发生骨折。骨折端向外突出,易穿破皮肤造成开放性骨折[如下图],如塌方或心脏体外按摩时用力不当等。亦有因暴力打击前胸致后肋骨折,或打击后胸而前肋骨折者。骨折多为斜形[如下图].医学教育网www.med66.com
3. 混合暴力
直接暴力使局部骨折,余力未尽而成间接暴力,造成该肋的另处骨折(多段骨折),此骨折常造成胸内损伤[如下图].
4. 肌肉收缩
严重咳嗽、喷嚏时偶发肋骨骨折,一般发生在体质弱,骨质疏松者。如产妇、百日咳病人及长期脱钙的病人。
【骨折类型】
一根肋骨两处骨折,称为一骨双折。
多根肋骨双折时,该处胸廓失去支持,吸气时因胸腔内负压增加而使胸廓向内凹陷;呼气时因胸腔内负压减低而使胸廓向外凸出,正好与正常呼吸活动相反,故称为反常呼吸。可影响呼吸与循环机能,产生呼吸困难、紫绀,甚至气脱等严重症状。
开放性骨折:多因间接暴力或火器伤所致。
若骨折端刺破胸膜,空气进入胸膜腔,则可并发气胸,进入的空气可使伤侧肺萎缩,影响了正常呼吸功能和血液循环。如胸膜穿破口已闭合,不再有空气进入胸膜腔,则称为闭合性气胸;
如胸膜穿破口未闭合,空气仍自由流通,则称为开放性气胸[如下图];
如胸膜穿破口形成阀门,吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔,呼气时则不能将空气排出胸膜腔,胸膜腔内压力不断增高,对肺的压迫和纵隔的推移也愈来愈大,则称为张力性气胸[如下图].
若骨折端刺破胸壁和肺的血管,血液进入胸膜腔,则并发血胸[如下图].早期因胸部呼吸活动,胸膜腔内的瘀血不易凝固;后期由于血凝滞,形成“干血”或“老血”,胸膜粘连,终为纤维组织填塞,成为纤维胸
【诊断要点】
1. 患者伤后局部疼痛、肿胀、有血肿或瘀斑。
2. 深呼吸、咳嗽、说话、喷嚏及躯干转动时疼痛加剧。
3. 有明显的压痛或畸形,有时可摸到骨擦音。
4. 胸廓挤压试验阳性:两手分置于胸骨和胸椎,前后挤压胸廓,可引起骨折处剧烈疼痛[如下图].
5. 患者常能指出最痛点,即骨折处。若肋骨骨折合并气胸时,可出现胸闷、气促,伤侧呼吸运动减弱,胸部叩诊呈鼓音,呼吸音及语颤减弱或消失。
注意:必要时可作胸部X线透视或拍胸片,以明确是否有胸内并发症的存在。小儿肋骨弹力较大,受伤也不易骨折,但内脏损伤可能严重,必须详细检查。
【治疗方法】医学教育网www.med66.com
单纯肋骨骨折,因有肋间肌固定,很少有移位,不予处理亦能自行愈合,即使对位不良畸形愈合,亦不影响呼吸。但骨折引起的各种并发症要及时处理,否则会造成严重后果。因此在处理时首先要注意并发症的预防和治疗,骨折则为次要的。
少数肋骨一处骨折:可采用胶布固定法,即用胶布固定胸壁,限制胸壁的呼吸运动,减少骨折端活动,可达到止痛的目的。方法是每条胶布宽7厘米,长度比病人胸廓半周长约10厘米,病人坐位,两臂外展或上举,当呼气之末,即胸围最小时,先在前后侧超过中线5厘米处贴紧胶布,由后绕向前方跨越前正中线5厘米。第一条贴在骨折部,而后以迭瓦状(重叠1厘米)向上、向下各增加2~3条[如下图].固定时间约3周~4周。该方法手法简便,取材容易,粘得正确,可以减轻骨端摩擦及疼痛,但其缺点为固定不牢,妨碍呼吸,不利咳嗽、咯痰,应用不当可反促成骨折移位。因此对多根肋骨骨折、老年及肥胖病人不宜使用本法。
多根肋骨一处骨折:当胸部外伤时,迷走神经、膈神经、血管壁的交感神经和肋间神经是传导疼痛的主要途径。因此对于多根肋骨骨折合并胸内损伤时,可采用颈部及交感神经封闭法来阻止疼痛对机体的不良刺激,使病情好转,有利于对合并症的治疗。若多发肋骨骨折合并胸内严重操作者,常使气体交换不良,分泌物不能排除而产生呼吸困难、紫绀等,可使用气管切开术进行吸痰及给氧,改善气体交换,提高呼吸效能。
多发肋骨双折:除一般疼痛,因有反常呼吸导致呼吸效能减低,全身缺氧,阻碍静脉回流,严重影响循环,上述方法不能解决反常呼吸,则可采用肋骨牵引术或钢丝内固定术,目的是消除胸壁浮动,纠正胸廓内陷。肋骨牵引术是在浮动胸壁的中央选择1条~2条可以吃力的肋骨,在局麻下用钳夹住内陷的肋骨,通过滑动牵引来消除胸壁浮动,重量为0.5公斤~1公斤,时间为1 周~2周[如图].
合并气胸者可采用排气法,即在第二肋间胸前锁中线处插入一针头将气体放出。
对于非进行性血胸者可在腋后线6~7肋间抽吸积血,如积血较多者可分次吸出,每日一次,量不超过1000毫升,每次抽吸后可注入抗菌素,预防感染。对于进行性血胸,在抗休克、给予静脉或动脉内输血后予以剖胸探查,妥善止血,术后插入引流管作水瓶式引流即闭式引流[如下图].
[练功活动]
固定后轻者可下地自由活动,重者需卧床或半卧位休养,并锻炼腹式呼吸运动,待症状减轻即应立即下地自由活动。
[药物治疗]医学教育网www.med66.com
初期应活血化瘀、理气止痛。伤气为主者,宜理气止痛,佐以活血祛瘀,可选用理气止痛汤、金铃子散、柴胡疏肝散,气逆咳喘者加瓜蒌皮、杏仁、枳壳等;伤血为主者,宜选用活血祛瘀,佐以理气止痛,可选用复元活血汤、和营止痛汤、血府逐瘀汤加减,痛甚者可加云南白药或三七,咯血者可加白及、仙鹤草、血余炭等;气血两伤者,宜活血祛瘀,理气止痛并重,可用顺气活血汤加减。中期宜补气养血,接骨续筋,可选用接骨紫金丹、接骨丹。后期胸肋隐隐作痛或陈伤者,宜化瘀和伤、行气止痛,可选用八珍汤合柴胡疏肝散。
张钰琪老师 06月05日 16:00-18:00
预约唐飞老师 05月13日 19:00-21:00
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