【学习指导】

　　学时安排：上肢骨折为８学时；下肢骨折为８学时；躯干骨折为６学时。

　　学习要求：在学习本章时应把重点放在诊断和治疗上，要达到这一要求则必须明确受伤机理和骨折类型，然后在此基础上掌握其临床表现和诊断要点，并从损伤机理中去寻求治疗方法和固定方法。

　　本章应重点掌握骨骼的局部解剖特点，骨折的诊断和治疗，由于解剖特点的不同，可以造成有的部位易发生骨折，如松质骨与密质骨交界处的肱骨外科颈和桡骨远端及肱骨髁上部位；有的部位骨折因肌肉牵拉而造成不同方向的移位，如肱骨干上、中、下1/3骨折断端移位方向都不同。上肢骨折在病因方面，相同的暴力可以引起不同类型的骨折。在诊断上，有些骨折需仔细鉴别，如小儿的肱骨髁上骨折需与肘关节脱位相鉴别。治疗上要根据骨折的部位和类型、骨折的移位方向和原因采取不同的复位手法和不同的固定方法。

　　下肢骨折在病因方面其发病年龄有一定的特点，如股骨颈骨折和股骨转子间骨折多发生于老年人，而股骨干骨折则常见于青壮年及儿童。在病理方面，股骨颈骨折易发生迟缓愈合、不愈合的股骨头缺血性坏死，而股骨转子间骨折则预后较好。另外对于老年患者特别要注意的是合并症与并发症，这往往是危及生命的一个重要因素。股骨干骨折内出血较多，应注意有无合并休克的现象。

　　【上肢骨折.锁骨骨折】

　　【解剖特点】

　　锁骨为一呈双弧形的细长骨干，横架于胸骨与肩峰之间，内侧半段向前凸，有胸锁乳突肌和胸大肌附着，外侧半段向后凸，有三角肌和斜方肌附着[如下图].整个锁骨均可在皮下触及，其内侧端与胸骨柄构成胸锁关节，为肩胛带与躯干的唯一骨、关节联系处；外侧端与肩峰构成肩锁关节。锁骨有保护臂丛神经和锁骨下大血管的作用。

　　【病因病理】

　　锁骨骨折可因间接暴力或直接暴力造成。

　　间接暴力多因跌倒时手或肘部着地，暴力自前臂或肘部沿肱骨干向上传导而发生锁骨骨折。跌倒时肩部着地亦可引起锁骨骨折。直接暴力多因外力加于锁骨，产生横断或粉碎性骨折。

　　幼儿患者发生的锁骨骨折多为横断或青枝骨折。由于小儿骨质柔软，骨折后骨膜仍保持联系，在胸锁乳突肌的牵引下骨折处向上成角，状如弩弓。青少年及成人骨折，多为横断，少数为斜面或粉碎型。锁骨骨折较常见，好发部位为中1/3，在喙锁韧带与胸锁乳突肌的锁骨头抵止部之间。

　　骨折发生后断端除有重叠移位外，外侧段因受上肢重量的影响，以及胸大肌等肌肉的牵拉而向下、向内移位[如下图].

　　锁骨外段骨折多因直接暴力引起，除非喙锁韧带破裂，折端多无移位；若粉碎性骨折，折片多向下、向内移位，有时可压迫或刺伤锁骨下血管或神经，如折片向外上移位时，可穿破皮肤，形成开放性骨折。

　　【诊断要点】

　　锁骨位置表浅，对青少年或成人骨折，由于局部肌肉痉挛肿胀，畸形明显，故诊断并不困难，但对于幼儿患者，由于缺乏自诉能力，锁骨处的皮下脂肪丰富，畸形不明显，容易漏诊，应仔细询问家长，患儿有否跌伤的病史。同时患儿为了减轻患侧胸锁乳突肌的痉挛，常常将头部向患侧偏斜，下颏转向健侧，活动患肢或压迫锁骨时均有疼痛或啼哭的表现，如在穿脱衣服时伤肢拒绝活动，若用双手从腋下托抱患儿时，则患儿啼哭，必要时作X线检查

　　【治疗方法】

　　锁骨的治疗简单，对幼儿青枝骨折仅用三角巾悬吊，有移位的骨折，用“8”字绷带双圈固定1周～2周即可[如下图]，对少年或成年人骨折有重叠移位或成角畸形者可采用以下治疗方法：

　　1. 手法整复医学教育网www.med66.com

　　患者取坐位，嘱患者双手插腰，双臂外旋后伸挺胸。术者立于患者的背侧，足踏于凳上，膝盖顶于患者两肩胛骨之间，双手把住两肩的前外侧，向背侧徐徐扳拉，并嘱患者挺胸，肩部后伸，外旋上肢，可在骨折端轻轻提拉按压，直至骨折部畸形消失，双侧锁骨等长为止[如下图].不必强求骨折解剖对位。

　　2. 固定方法

　　骨折复位后，将纸压垫放于锁骨骨折处，以粘膏2条将其固定于皮肤上，然后将事先准备好的大小合适的棉圈分别套在两侧肩部，患侧棉圈压住纸压垫，从背后拉紧固定圈，用短布带先将固定圈的后下部紧紧拉住，用另一条布带扎住后上部，用长布带在胸前扎住两圈，胸前及后上两条布带，主要是为防止固定圈滑脱，不能过紧，特别是前方的布带若过紧，则可使肩部屈曲，而失去固定作用。最后在患侧腋窝部再加缠棉垫1个～2个，加大肩部外展，防止肩部下垂，维持骨折对位 [如下图].亦可用绷带作“∞”字固定，或用“T”形板固定等。

　　外固定后如患者两手及前臂有麻木感，桡动脉摸不到，表示布带过紧，压迫了血管和神经，应适当放松至解除症状为止。

　　3. 功能锻炼

　　自固定之日起，即可开始进行功能锻炼，如练习握拳、伸屈肘关节、双手插腰、后伸肩关节，每晚平卧于板床，肩胛骨之间可垫高，使肩部保持后伸位。术后第1周复查2次，以后每周复查1次，4周可解除外固定，粉碎性骨折可延长至6周。

　　4. 药物治疗

　　按骨折三期辨证用药。

　　【预后】

　　锁骨骨折采用手法整复和外固定后骨折不愈合者极少，即使发生畸形愈合，对上肢的功能影响不大，骨痂压迫臂丛神经的并发症很少见，但如果骨折愈合处隆起太高，对肩挑重担的劳动者则可产生疼痛，此时可在局麻下作隆突铲除术。

　　【上肢骨折。肱骨干骨折】

　　【基本概述】

　　肱骨干骨折是指由肱骨外科颈以下1厘米到肱骨髁上2厘米之间的骨折。

　　肱骨干骨折是骨科临床的常见的损伤，约占全身骨折的3.5%，以青壮年多见，可由直接暴力、传达暴力所致，骨折常分为上1/3、中1/3及下1/3三个部位，以中1/3最常见，下部次之，上部最少。

　　肱骨干骨折各种年龄均可发生，婴儿产伤、机器卷伤上肢时的直接暴力或投掷手榴弹用力不当时的间接扭转暴力，可引起横形或螺旋形骨折。

　　【解剖特点】

　　肱骨干为一长管状骨，上部较粗，自中1/3以下逐渐变细，至下1/3渐成扁平状，并稍向前倾，桡神经自腋部发出后，绕肱骨中段后侧，沿桡神经沟，紧贴肱骨干自内后向前外斜行而下，故肱骨中下1/3交界处骨折容易合并桡神经损伤。［如下图］

　　肱骨干周围有许多肌肉附着，三角肌抵止于肱骨干外侧的三角肌粗隆；胸大肌抵止于肱骨干结节嵴；背阔肌抵止于小结节嵴；以及肱骨干前后的肱二头肌、肱三头肌、喙肱肌和肱骨等。由于以上肌肉的牵拉作用，在不同平面的骨折可造成不同方向的移位。

　　【病因病理】

　　一、病因

　　1. 直接暴力：如棍棒打击。常见于中上1/3，多为粉碎型或横断。

　　2. 间接扭转暴力：如投掷、掰腕子所致。常见于下1/3，多为斜形或螺旋形。

　　二、病理1. 肱骨干上1/3骨折（三角肌止点以上）：骨折近段因胸大肌、背阔肌和大圆肌的牵拉而向内向前；骨折远段因三角肌的牵拉而向上向外。[如图①] 2. 肱骨干中1/3骨折：骨折位于三角肌抵止部以下时，骨折近段因三角肌和喙肱肌的收缩向外向前；骨折远段因肱二、三头肌的收缩而向上移位。[如图②] 3. 肱骨干下1/3骨折：骨折移位多因暴力方向、前臂和肘关节的位置而异，伤后患者常将前臂贴附于胸壁前，造成骨折远段的内旋。

　　【诊断要点】

　　1. 无移位或移位不明显的骨折

　　① 局部有轻度压痛、肿胀和功能障碍。

　　② 由肘部向上冲击有剧痛。

　　③ 骨传导音减弱。

　　2. 移位明显的骨折

　　① 上臂短缩。

　　② 有异常活动和骨擦音。

　　③ 有明显的肿胀和疼痛。

　　④ 应注意检查腕手的活动。有无腕下垂和伸拇、伸掌关节功能丧失。

　　⑤ X线检查可明确骨折的部位、类型和移位情况。

　　【治疗方法】医学教育网www.med66.com

　　1. 手法复位，小夹板外固定法

　　此法适用于肱骨干各种类型的骨折，一般均能达到解剖或接近解剖的复位。夹板只固定骨折的局部，肩、肘关节仍可活动，既保证了肩肘关节功能，又可吸收肢体活动时所产生的应力，大大减少肢体活动对骨折部的剪力作用。除非骨折断端分离或夹有软组织，骨折一般不会迟延愈合或不愈合。

　　2. 整复方法

　　患者取坐位（小儿及老年人可取平卧位）。两助手沿身体纵轴作对抗牵引。一人用布带通过腋窝向上牵引，另一人握持前臂在中立位向下牵引，[如下图]）

　　除重叠移位较多的横断骨折牵引力可稍大外，一般牵引力不宜过大，否则易引起过牵，造成分离移位，重叠移位矫正后，术者两手分别握两骨折段，根据骨折移位情况进行整复。

　　上1/3骨折（骨折线在三角肌止点以上）：在维持牵引下，术者站在患侧，两拇指抵住骨折远端外侧，其他四指环抱近段内侧，先将近端托起向外，使断端微向外成角，拇指由外推远端向内，即可复位。

　　中1/3骨折：在维持牵引下，术者以两拇指抵住骨折近端外侧推向内，其他四指环抱远端内侧向外拉[如下图].纠正移位后，术者捏住骨折部，助手徐徐放松牵引，使断端互相接触，微微摇摆骨折远端，可以听到或摸到骨折断端的摩擦音，声音逐渐变小，骨折断端趋向稳定。

　　下1/3骨折：多为螺旋或斜形骨折，一般仅需轻微力量牵引，矫正成角畸形，将两斜面挤紧，并将螺旋面扣上，两骨折端可留少许重叠，这样可加大骨折段的接触面，有利于骨折愈合。

　　3. 夹板固定

　　前后共四块夹板。上1/3骨折要超过肩关节，下1/3骨折要超过肘关节，中1/3骨折则不超过上下关节，应注意前侧夹板下端不能压迫肘窝。如骨折移位已完全纠正可在骨折部的前后侧各放一平垫，使上下骨折端紧密包围，若仍有轻度移位者，则可利用二点加压法纠正，即远近侧骨折端各放一个纸压垫，放置部位与移位方向相同。如近侧骨折段向内前，压垫放其前内侧，远折端向外后，则放在后外侧。若侧方移位较大，且有成角时，可用三点加压法，即在上下骨折端直接加压外，还可在远折端内侧放第三个压垫，来达到间接加压。[如下图]

　　4. 注意事项

　　纸压垫不能太厚，以防止皮肤压迫性坏死。

　　桡神经沟的部位不能放置压垫，以防桡神经受压而麻痹。

　　5. 术后处理

　　固定后肘关节应屈曲90°，以木托板将前臂置于中立位，患肢悬吊于胸前。术后1周可透视1次～2次，以后每周复查1次。固定时间成人约6周～8周，儿童 3周～5周。中1/3骨折是迟缓愈合和不愈合的好发部位，固定时间应适当延长，经X线复查后见有足够骨痂生长才能解除固定。

　　6. 功能锻炼医学教育网www.med66.com

　　术后要鼓励患者经常用力作握拳活动，有利于促进血液循环及加强夹板的固定作用，病人作早期活动肩肘关节时要握紧拳头，保持骨折部位相对稳定。若发现断端分离时，术者一手按肩，一手按肘部，沿纵轴方向挤压，使骨折断端逐渐接触，适当延长木托板悬吊日期，直到分离消失，骨折愈合为止。拆除外固定后可配合药物熏洗，使肩肘关节功能活动早日恢复。

　　7. 药物治疗

　　按骨折三期辨证用药。