【上肢骨折.指骨骨折】

　　【基本概述】

　　指骨除拇指二节外，其余各指均由近、中、末三节组成。指骨骨折临床也最为常见。

　　【病因病理】医学教育网www.med66.com

　　指骨骨折多由直接暴力所致，易引起开放性骨折。骨折常为横断、斜形、粉碎或波及关节的骨折；或发生于近节、中节或末节指骨。

　　1. 近节指骨骨折：骨折断端因骨间肌与蚓状肌牵拉而向掌侧突起成角[如下图].

　　2. 指骨颈骨折：骨折亦向掌侧突起成角，由于伸肌腱中央部的牵拉，远端可向背侧旋转达90゜，使远端的背侧与近侧的断面相对而阻止骨折片的整复。

　　3. 末节指骨基底部背侧骨折：末节指骨基底背侧为指伸肌腱扩张的止点，多由于手指伸直时，指端受暴力弯曲引起撕脱性骨折。骨折后末节手指屈曲呈典型的锤状畸形，不能主动伸直，又称锤状指[如下图].

　　【诊断要点】

　　外伤后患处有肿胀、疼痛、功能障碍，有明显的压痛、畸形，可触及异常活动和骨擦音。X线检查可明确诊断。

　　【治疗方法】医学教育网www.med66.com

　　1. 整复方法

　　① 指骨干骨折：先拔伸牵引，用拇指与食指自尺桡侧挤压矫正侧向移位，然后将远端逐渐掌屈，同时以另一手拇指将近端自掌侧向背侧顶住以矫正向掌侧突起成角。（如下图）

　　② 指骨颈骨折：整复时应加大畸形，用折顶手法。即将骨折远端呈90゜向背侧牵引，然后迅速屈曲手指，屈曲时应将近端的掌侧顶向背侧。

　　③ 末节指骨基底部背侧撕脱骨折：整复时，只要将近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，可使指骨基底向被撕脱的骨片靠近。医学教育网www.med66.com

　　2. 固定方法

　　指骨干骨折复位后，根据成角情况放置小固定垫，用夹板局部固定患指，再令患指握一裹有3～4层纱布的小圆柱状固定物，使手指屈向舟状骨结节，以粘膏固定，外加绷带包扎。三周后去除固定。

　　指骨颈骨折固定方法与指骨干相同。

　　末节指骨基底背侧撕脱骨折，复位后用塑料夹板或石膏固定。

　　3. 练功活动

　　早期功能锻炼，去外固定后加强活动。

　　4. 药物治疗

　　按骨折三期辨证用药，解除外固定后用中药熏洗。

　　【上肢骨折。桡骨远端骨折】

　　【基本概述】

　　桡骨下端关节面以上2厘米～3厘米处是松质骨与密质骨交界的部位，此处最容易发生骨折，尤以成年人多见。

　　【解剖特点】

　　正常人的桡骨远端关节面，其背侧边缘长于掌侧缘，关节面向掌侧倾斜10°～15°（即掌倾角）；桡骨茎突比尺骨茎突长1厘米～1.5厘米，故桡骨远端关节面又向尺侧倾斜20°～25°（尺倾角）[如下图].

　　桡骨下端具有掌、背、桡、尺四个面，掌侧光滑凹陷，有旋前方肌附着；背侧凸起，有四个骨性腱沟，内有伸肌腱；桡侧面延长成茎突，有肱桡肌附着及外展拇长肌腱和伸拇短肌腱腱鞘；尺侧面构成下尺桡关节，为前臂旋转的枢纽。当桡骨远端发生骨折时，不但桡骨下端的关节面角度随之改变，而且位于桡骨背侧腱沟的肌腱也随之扭曲。如复位不良，均可造成腕及手指的功能障碍。

　　【病因病理】

　　桡骨远端骨折多为间接暴力造成。跌倒时手掌或手背着地，地面的反作用力由手掌或手背上传；而身体的重量则由上臂向下，二者相互撞击，作用于桡骨远端，使之骨折。20岁以下的患者，由于骨骺尚未愈合，损伤后常致骨骺分离。有时也可由直接暴力所致，如汽车摇柄直接打击桡骨下端，发生骨折，多呈粉碎型，现较少见。医学教育网www.med66.com

　　分型　由于受伤时患者的体位不同，以及暴力大小不一，造成骨折的情况也不同，可分为伸直型和屈曲型两种。

　　1. 伸直型（克力氏骨折）

　　由于跌倒时患者手掌先着地，腕关节处于背伸位跌倒，骨折多为横断、粉碎。老年人往往有纵形骨折线进入关节内。暴力小时骨折多呈嵌插且无移位；暴力大时则造成骨折远端向背侧及桡侧移位，桡骨下端关节面向背侧倾斜，掌倾角或尺倾角变小或成负值。严重者可合并尺骨茎突骨折或下尺桡关节脱位。[如下图]

　　2. 屈曲型（史密氏骨折）

　　较少见。发生的原因及骨折移位与伸直型相反，又称反克力氏骨折。是由于患者跌倒时手背着地，腕关节急骤掌屈所致，骨折远端向桡掌侧移位[如下图].

　　【诊断要点】

　　1. 症状：伤后腕关节肿胀、疼痛、功能障碍，骨折无移位或不完全骨折时，肿胀疼痛均较轻。

　　2. 体征：桡骨远端向桡背侧移位时，可见“餐叉”样畸形[如下图].桡骨远端有环状压痛和纵轴叩击痛，并可触及骨擦音和异常活动，腕关节活动障碍。

　　3. X线检查：拍摄腕关节X线正、侧位片可明确骨折类型和骨折移位方向。

　　【治疗方法】

　　对于无移位的骨折，仅用夹板固定2周～3周即可。

　　对于有移位的骨折，则须手法整复。

　　1.整复方法医学教育网www.med66.com

　　伸直型骨折：患者取坐位或平卧位，肩外展，肘关节屈曲90°，前臂中立位，一助手握住肘部，术者两拇指并列置于骨折远端背侧，其他四指置于腕部，扣紧大小鱼际，先顺势拔伸2分钟～3分钟[如下图①]，待重叠移位完全矫正后，迅速尺偏并掌屈，使之复位[如下图②]，这时，可检查到桡骨茎突比尺骨茎突长，但比尺骨茎突低。 骨折复位后，术者一手托住腕部，另一手拇指沿伸、屈肌腱由远端向近端推按，疏理肌腱，使之恢复到正常位置。

　　屈曲型骨折：手法整复方法与伸直型相反。

　　2. 固定器材

　　小夹板四块，布带四根，纸压垫二块。

　　3. 固定方法

　　伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧分别置一平垫，然后放上夹板，夹板上端达前臂中、上1/3，桡背侧夹板下端应超过腕关节，以限制手腕的桡偏和背伸活动；屈曲型骨折则在远端的掌侧和近端的背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈活动，扎上三条布带，最后将前臂悬挂胸前，保持固定4周～5周[如下图].并定期作X线复查。

　　4. 练功活动

　　固定开始后就可作指间关节活动，即完全的握拳伸指活动，及肩、肘关节的活动。解除外固定后开始作腕关节的屈伸和前臂的旋转活动。

　　5. 药物治疗

　　按三期用药原则辨证用药。