【上肢骨折.尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位】

　　【基本概述】

　　尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位，称为孟氏骨折。是指尺骨半月切迹以下的上1/3骨折，桡骨头同时自肱桡关节、尺桡上关节脱位，而肱尺关节没有脱位。此种骨折临床上以儿童多见。

　　【病因病理】医学教育网www.med66.com

　　本病可因直接和间接暴力引起，以间接暴力多见。直接暴力作用于尺骨背侧，亦可造成成人的孟氏骨折。间接暴力造成的则是由于跌倒时，掌心着地，躯干重力沿肱骨传向下方，而地面反作用力则由掌心沿前臂向上，造成尺骨上1/3骨折及桡骨头脱位。

　　根据暴力方向，骨折移位情况，临床上可分为伸直型、屈曲型、内收型三种。

　　⑴ 伸直型：比较常见，多见于儿童。跌倒时，由于手心着地，肘关节处于伸直位或过伸位。躯干重力沿肱骨传向下方。而地面的反作用力则由掌心沿前臂向上，先造成尺骨1/3斜形骨折，然后迫使桡骨头冲破或滑出环状韧带，向前外方脱出，骨折断端随之突向掌侧及桡侧成角。在成人则是由于外力直接打击背侧，亦可造成此型骨折，骨折多为横断或粉碎形[如下图].

　　⑵ 屈曲型：多见于成人。跌倒时由于掌心着地，肘关节处于屈曲位。躯干重力沿肱骨向下、向后，而地面反作用力由掌心沿前臂向上，先造成尺骨上1/3处横断或斜形骨折，断端向背侧、桡侧成角，迫使桡骨头向后外方脱出[如下图].医学教育网www.med66.com

　　⑶ 内收型 ：多见于幼儿。跌倒时由于掌心着地，肘关节处于伸直、内收位，地面的反作用力由掌心传向外上方，造成尺骨冠状突下方骨折，并向桡侧成角，桡骨头向外侧脱出[如下图].

　　由于桡神经在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔至肱桡肌和肱肌之间，在相当于桡骨头水平位置分为深、浅二支，斜过桡骨头颈部，贴近关节囊向下穿过旋后肌至前臂背面。

　　当桡骨头脱位时易损伤桡神经。在孟氏骨折中，约有1/10的患者可合并桡神经损伤。

　　【诊断要点】

　　伤后肘部及前臂上段肿胀、疼痛、患肢功能障碍。患者常以健手托住患肘。移位明显者，可见尺骨成角畸形。骨折处压痛明显并可及骨擦音，在肘关节前、外或后方可摸到脱出的桡骨头。应注意检查腕和手指的感觉和运动功能，以便确定有无合并桡神经损伤。X线检查可明确诊断及骨折类型。

　　【治疗方法】

　　1. 整复方法

　　原则上应先整复桡骨头脱位，然后再整复尺骨骨折。

　　第一步：拔伸牵引

　　患者平卧，前臂中立位。伸直型骨折患者肘关节屈曲90゜，屈曲型者肘关节于伸直位。两助手作对抗牵引，持续3～5分钟，以矫正重叠移位。

　　第二步：整复桡骨头脱位[如下图]

　　① 伸直型：术者两手拇指放在桡骨头外侧和前侧，向尺侧和背侧推按，同时将肘关节伸直，使桡骨头复位。医学教育网www.med66.com

　　② 屈曲型：术者两手拇指放在桡骨头外侧和背侧，向内侧和掌侧推向尺侧，同时将肘关节伸直，使桡骨头复位，有时可听到或感到桡骨头的滑动声。

　　③ 内收型：可将肘关节内收，用拇指压在肘外侧，将桡骨头推向尺侧，同时将肘关节外展即可复位，桡骨头入臼后，尺骨向桡侧成角亦常随之矫正。

　　第三步：整复尺骨骨折

　　伸直型者，术者可用拇指在前臂掌侧骨突处挤压平复；内收型及屈曲型者则可用食、中指在前臂背侧骨突处挤压平复，并用分骨的手法矫正其突向桡侧的成角畸形。手法整复失败者则应尽早行切开复位内固定术。

　　2. 固定方法[如下图]

　　先在骨折处的掌、背侧各放置一个分骨垫，分骨垫在骨折线上下各占一半；在骨折的掌侧或背侧放置一平垫；在桡骨头的前外侧或后外侧或外侧放置一葫芦垫；最后在尺骨内侧上下端分别放置一平垫，用胶布固定。在前臂的掌、背侧与尺、桡侧分别放上长度适宜的夹板，用四条布带固定。

　　伸直型和内收型骨折，肘关节置于屈曲90゜位，前臂中立位，用三角巾悬吊胸前，固定4～5 周。而屈曲型骨折则肘关节固定在伸直位，2～3周后，改屈曲位固定2周。

　　3. 练功活动医学教育网www.med66.com

　　在伤后三周内，作手腕诸关节的伸屈活动。在X线检查尺骨骨折线模糊并可有连续骨痂生长时，再开始锻炼前臂的旋转活动。

　　4. 药物治疗

　　按骨折的三期辨证用药，后期可加强中药熏洗。若合并桡神经损伤者其性质多系挫伤，伤后2～3个月多能自愈。

　　【上肢骨折。桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位】

　　【基本概述】

　　桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位，称之为盖氏骨折。桡骨下1/3骨折极不稳定，整复较难，下尺桡关节脱位容易漏诊，造成不良后果。本病多见于成人，儿童较少见。

　　【病因病理】

　　直接暴力和间接暴力均可引起此类骨折。[如下图]

　　直接暴力：多因前臂被机器的轮带卷伤造成，常见骨折远侧段向尺侧和背侧成角移位，同时引起下尺桡关节脱位。医学教育网www.med66.com

　　间接暴力：多因跌倒时，手掌着地，地面反作用力向上传至桡骨下1/3处发生骨折。由于桡骨下端向近侧移位，同时引起三角软骨破裂与下尺桡关节脱位，有时可合并尺骨茎突骨折。跌倒时如前臂旋前，则桡骨远侧段可向背侧移位；若前臂旋后，则桡骨远侧段可向掌侧和尺侧移位。

　　临床分型：盖氏骨折的病理变化复杂，一般临床分为三型：

　　第一型：桡骨下1/3骨折，合并尺骨下端骨骺分离，发生于儿童，则为青枝骨折。

　　第二型：桡骨下1/3横断、螺旋或斜形骨折，骨折移位较大，下尺桡关节明显脱位，多属传达暴力致伤。此型最多，为移位型。

　　第三型：桡骨下1/3骨折，下尺桡关节脱位合并尺骨干骨折或弯曲畸形，多为机器绞伤，称特殊型。

　　【诊断要点】

　　伤后前臂下段及腕部肿胀、疼痛；桡骨下1/3部向掌侧或背侧成角畸形压痛，并有骨擦音和异常活动；下尺桡关节松弛并有挤压痛。X线摄片可明确诊断及骨折类型。摄片时必须包括腕关节，以观察下尺桡关节分离程度及是否伴有尺骨茎突骨折。

　　【治疗方法】

　　1. 整复方法医学教育网www.med66.com

　　第一型：按桡骨下端骨折处理。

　　第二型：先整复下尺桡关节脱位，然后整复骨折。

　　① 整复下尺桡关节脱位：患者平卧，肩外展、肘屈曲、前臂中立位，两助手行拔伸牵引3～5分钟，将重叠移位矫正。然后术者用左手拇指及食、中指挤平掌侧移位，再用两拇指由尺桡侧向中心扣紧下尺桡关节。关节脱位整复后，将备妥的合骨垫置于腕部背侧，由桡骨茎突掌侧1厘米处绕过背侧到尺骨茎突掌侧1厘米，作半环状包扎，再用4厘米宽的绷带缠绕4～5圈固定，然后嘱牵引远端的助手，用两手环抱腕部维持固定，持续牵引。

　　② 整复桡骨骨折：桡骨远折段向尺、掌侧移位时，术者一手作分骨，另一手拇指按近折段向掌侧，食、中、环三指提远折段向背侧，使断端对位；桡骨远折段向尺、背侧移位时，术者一手作分骨，另一手拇指按远折段向掌侧，食、中、环三指提近折段向背侧，使断端对位。骨折整复后再次扣挤下尺桡关节。[如下图]

　　第三型：对尺骨仅有弯曲而无骨折者，须先将尺骨的弯曲畸形矫正，桡骨骨折及下尺桡关节脱位才能一起复位。尺骨弯曲畸形不能矫正，或整复失败者，则需要切开复位内固定。

　　2. 固定方法

　　在维持牵引和分骨前提下，术者捏住骨折部，再用绷带松松缠绕3～4层。掌、背侧各置一个分骨垫。分骨垫在骨折线远侧占2/3，近侧占1/3.用手捏住掌、背侧分骨垫，各用二条粘膏固定。根据骨折远段移位方向，再加用小平垫。然后再放置掌背侧夹板和尺、桡侧夹板。桡侧夹板下端稍超过腕关节，以限制手的桡偏；尺侧夹板下端不超过腕关节，以利于手的尺偏。对于桡骨骨折线自外侧上方斜向内侧下方者，分骨垫应置在骨折线近侧[如图]，尺侧夹板超过腕关节，以限制手的尺偏，利于骨折对位。

　　3. 功能锻炼医学教育网www.med66.com

　　同尺桡骨双骨折。

　　4. 药物治疗

　　同尺桡骨双骨折