【上肢骨折.尺桡骨干双骨折】

　　【基本概述】

　　尺桡骨干双骨折是伤科临床最常见的骨折，多发生于青少年。尺桡骨完全骨折后骨折断端可发生重叠、旋转、成角和侧方移位四种畸形。治疗时须将两骨远近骨折端正确对位，四种畸形均得到矫正，并保持在整复后的位置，才能恢复前臂的旋转功能。医学教育网www.med66.com

　　【解剖特点】

　　前臂的骨骼是由并行的尺桡骨组成。尺骨上端大而下端小，桡骨上端小而下端大，中间有骨间膜相连[如下图].正常的尺骨是前臂的轴心，通过上、下尺桡关节及骨间膜与桡骨相连。上下尺桡关节的联合活动构成前臂所特有的旋转活动，也就是桡骨沿着尺骨旋转，旋转幅度可达到150°，即桡骨头在尺骨桡切迹里旋转，而桡骨尺切迹则围绕着尺骨小头旋转，前臂的旋转轴线是肱骨小头至尺骨小头。

　　前臂的骨间膜是致密的纤维膜，它的走行是由桡骨斜向内，下抵于尺骨，几乎连接尺骨的全长，其松紧度随着前臂的旋转而发生变化。当前臂中立位时，两骨干接近平行，骨间隙最大最宽，骨间膜上下一致处于紧张，两骨相对稳定；当前臂旋前或旋后时，两骨间隙缩小，骨间膜上下松紧不一致，两骨相对稳定消失。

　　另外，前臂的肌肉较多，有屈肌群、伸肌群、旋前肌和旋后肌等，骨折后易出现上述四种畸形。因此骨折整复难度较大，且由于前臂的生理功能要求高，对骨折整复的要求也较高。

　　【病因病理】

　　尺桡骨干双骨折多由于直接暴力、传达暴力和扭转暴力致伤。

　　1. 直接暴力多为重物砸伤，打击伤或压轧伤。骨折多为横断或粉碎型，两骨骨折线在同一平面上[如下图①].

　　2. 传达暴力跌倒时手掌着地，地面产生的反作用力沿桡骨上传，造成桡骨的中段或上1/3部位骨折，骨折多为横断或锯齿状，然后残余暴力继续沿骨间膜下传转移到尺骨，造成尺骨较低位的骨折，骨折多为短斜形（桡高尺低，一横一斜）[如下图②].

　　3. 扭转暴力跌倒时，前臂受到过度的旋前或旋后的扭转暴力，造成两骨的螺旋形骨折。其骨折线由内上斜向外下方。两骨折线方向一致，但平面不同，尺骨干骨折线在上，桡骨骨折线在下（尺高桡低，方向一致）[如图下③].医学教育网www.med66.com

　　【诊断要点】

　　1. 病史

　　有明显的外伤史。伤后前臂肿胀、疼痛、功能活动丧失；患者常以健手托扶患臂。

　　2. 体征

　　局部压痛、纵轴叩击痛明显，常有成角、旋转、短缩畸形。儿童的青枝骨折可见成角畸形。

　　3. 特殊体征

　　局部可触及骨擦音和异常活动。

　　4. X线检查

　　X线检查可确诊，并可明确骨折的类型及移位方向。摄片时包括肘、腕关节，以明确有无旋转移位或上下尺桡骨关节脱位。

　　【治疗方法】

　　治疗尺桡骨干双骨折复位要求较高，旋转、成角、侧方、重叠四种畸形都要得到矫正，并要保持整复后的位置，直至愈合，力求恢复前臂的旋转功能。

　　1. 整复方法

　　凡是闭合性骨折，不论其骨折部位、类型，都可应用手法整复。若患肢肿胀严重，应先用消肿药物并临时固定肢体，抬高患肢密切观察，数日后待肿胀基本消退后，再进行整复。必要时可采用臂丛神经麻醉。

　　牵引：患者仰卧位，肩关节外展，屈肘90°。中下1/3骨折前臂置中立位，上1/3骨折稍旋后位。两助手顺前臂纵轴作对抗拔伸牵引3分钟～5分钟。矫正重叠及成角畸形。

　　夹挤分骨：夹挤分骨是整复前臂骨折的重要手法。术者用两手拇指及食中环三指分置骨折部的掌背侧，沿前臂纵轴方向夹挤骨间隙，将骨间隙分到最大限度，使骨间膜恢复其紧张度，使向中间靠拢的尺、桡骨断端向尺、桡侧各自分离[如下图].

　　折顶：若牵引后仍存留一部分重叠则可在分骨的情况下采用折顶的手法。折顶手法的方向可正、可斜，力量可大、可小，应根据骨折断端移位的程度和方向而定。

　　提按：对残余的侧方移位可采用提按的手法[如下图].

　　摇摆：复位后，术者两手拇指及食指分别由掌背侧紧紧捏住已复位的骨折部，先嘱牵引远侧段的助手轻轻地小幅度的旋转，并向尺桡侧微微摇摆骨折远端。而后术者两手紧捏骨折部，向掌背侧及上下方摇动骨折部，使已复位的骨折断端紧密接触，一般在开始摇动时，可闻及极细微的骨擦音，待骨擦音完全消失后，手指下会有一种稳定感，证实骨折已复位。

　　按摩捋顺：术者在分骨的情况下，一手固定骨折，另一手沿骨干纵轴捋骨顺筋，调理软组织。

　　2. 固定方法

　　在维持牵引下，用绷带松松缠绕3～4层，掌背侧骨间隙各放一个分骨垫，双骨折在同一平面时，分骨垫占骨折线上下各一半；骨折线不在同一平面上，分骨垫放在两骨折线之间[如下图].放妥后，用手指夹挤分骨垫，各用两条粘膏固定，再放纸压垫。医学教育网www.med66.com

　　若骨折仍有畸形，可增加纸压垫成三点加压法。一般上及中1/3骨折，骨折在前臂的掌侧面相当于骨折部，放一个小纸压垫；在前臂背侧上下端各放置一个纸压垫，上端与桡骨头平齐，下端放在腕上2厘米处，这样的三点挤压可维持尺桡骨的生理弯曲弧度[如下图].

　　3. 术后处理

　　固定早期（骨折后2周内）应隔3天～5天透视一次，发现移位应立即纠正。固时间成人6周～8周，儿童3周～4周。对于手法复位失败者，多段骨折或开放骨折者可考虑切开复位内固定。

　　4. 练功活动医学教育网www.med66.com

　　第一步：早期作手指腕关节的屈伸活动及上肢肌肉收缩活动[如下图①].

　　第二步：中期开始作肩肘关节活动（如小云手、大云手），活动范围逐渐增大不宜作前臂的旋转活动，解除外固定后可作前臂的旋转活动如反转手[如下图②③④].

　　5. 药物治疗

　　根据三期用药原则辨证施治。