【基本概述】

　　正常足底是三点负重，在跟骨、第一跖骨头和第五跖骨头三点组成的负重面上，跟骨和距骨组成纵弓的后臂，负担60%的重量。通过跟距关节还可使足内收、内翻或外展、外翻，以适应在凹凸不平的道路上行走，跟骨结节为跟腱附着处，腓肠肌、比目鱼肌收缩，可作强有力的跖屈动作。跟骨结节上缘与跟距关节面成30゜～45゜的结节关节角，为跟距关系的一个重要标志（如图）。跟骨载距突承受距骨颈，也是跟舟韧带的附着处，跟舟韧带很坚固，支持距骨头，并承担体重。

　　【病因病理】

　　1. 病因医学教育网www.med66.com

　　跟骨骨折多由传达暴力造成。人从高处坠下或跳下时，足跟先着地，身体重力从距骨下传至跟骨，地面的反作用力从跟骨负重点上传至跟骨体，使跟骨被压缩或劈开。亦有少数因跟腱牵拉而致撕脱骨折。

　　2. 病理

　　跟骨骨折后，常有足弓塌陷，结节关节角减小，甚至变成负角。从而减弱了跖屈的力量和足纵弓的弹簧作用。

　　根据骨折线的走向可分为不波及跟距关节面的骨折和波及跟距关节面的骨折两类，前者预后较好，后者预后较差。

　　不波及跟距关节面的骨折[如图]：①跟骨结节纵形骨折：由高处下坠时，跟骨在外翻位结节底部触地引起，骨折一般移位不大；跟骨结节骨骺未闭合前，骨折块可明显向上移位。②跟骨结节横形骨折：是一种跟腱撕脱骨折。③载距突骨折：医学教育网www.med66.com

　　由于足处于内翻位时，载距突受距骨内侧下方的冲击而引起，极少见，一般移位不多。

　　波及跟距关节面的骨折[如图]：①跟骨外侧跟距关节面塌陷性骨折：为跟骨体的骨折，骨折线为斜形。从正面看骨折线是由内后斜向外前方，通过跟距外侧的关节面，并因重力使跟骨的外侧跟距关节面向下塌陷，跟骨体向两侧增宽；从侧面看，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状，跟骨结节向上移位，减弱了腓肠肌的紧张力，直接影响了跟腱的作用。跟骨腹部凸出也妨碍站立和步行。②跟骨全部跟距关节塌陷骨折：为最常见的跟骨体骨折，跟骨体部因受挤压完全粉碎下陷，跟骨体增宽，跟距关节面中心塌陷，跟骨结节上升，体部外翻，跟骨前端亦可能骨折，波及跟骰关节。

　　【诊断要点】

　　伤后跟部肿胀、疼痛，两踝下方有瘀斑，足跟不敢着地。足跟部横径增宽，严重者足弓变平。特殊检查：跟骨压痛明显，若骨折涉及关节面者，则内、外翻活动明显受限，并可触及骨擦音。X线检查：跟骨侧位、轴位X线片可明确骨折类型、程度和移位方向，轴位片还可显示距骨下关节和载距突。

　　【治疗方法】

　　1. 整复方法

　　不波及跟距关节面的骨折：

　　① 跟骨结节纵形骨折的骨折块一般移位不大，无须手法整复。跟骨结节骨骺未闭合前，骨折块明显向上移位者，若不予以复位则跟骨底不平，影响日后步行和站立。可在适当的麻醉下，以骨圆针穿过结节骨块中部，将膝关节屈曲，由两助手分别把住患足及小腿，术者握紧牵引弓，松解骨折肌的交锁，然后向下牵引，直至骨折块复位为止。医学教育网www.med66.com

　　② 跟骨结节横形骨折，若撕脱骨块移位不大，无须手法复位。若骨折块较大，且向上移位者，可在适当麻醉下，患者取俯卧位，屈膝，助手尽量使足跖屈，术者以两拇指在跟腱两侧用力向下推挤骨折块，使其复位。

　　③ 骨折线不通过关节面的跟骨体骨折，其移位应充分矫正。可在适当麻醉下，屈膝90゜，一助手固定其小腿，术者两手指交叉于足底，手掌紧扣跟骨两侧，用力矫正骨折的侧方移位和跟骨体的增宽，同时尽量向下牵引以恢复正常的结节关节角。若复位仍有困难，可在跟骨上作骨牵引，使之逐渐复位。

　　波及跟距关节面的骨折：此类骨折治疗较为困难。若患者年迈而骨折移位不明显者，无须手法整复；若患者年轻而骨折移位较明显者，可在适当麻醉下以手法复位，尽可能矫正跟骨体的增宽和恢复结节关节角。

　　2. 固定方法

　　不波及跟距关节面的骨折：① 跟骨结节纵形骨折移位不大，局部给予适当的制动3周～4周即可；骨折块移位明显的经复位后，可固定患肢于膝微屈、足跖屈位4周，然后拔去钢针，再固定2～3周。

　　② 跟骨结节横形骨折移位不大者，可固定患肢于屈膝、足跖屈30゜位4周～6周。

　　③跟骨体部骨折经手法复位后，可用长腿石膏靴固定。

　　波及跟距关节面的骨折：对于年迈而骨折移位不明显者，局部给予适当的制动5周～6周即可。对于年轻患者骨折块移位明显者，在复位后则应行夹板纸压垫固定4周～6周。而对于陈旧性骨折者，因疼痛而步行困难者，可考虑作跟距关节或三关节融合术。

　　3. 功能锻炼一般经外固定后，即应扶拐不负重步行锻炼，6周～8周逐渐负重。但年轻患者波及关节面而移位明显的，则须在整复固定之后半个月才能开始作不负重步行锻炼，即在夹板固定下进行足部活动，使关节面自行模造而恢复部分关节功能。若跟骨结节纵形骨折而经骨牵引者，则应在牵引拔除而外固定仍保留的情况下，其功能锻炼仍按上述方法循序渐进。

　　4. 药物治疗医学教育网www.med66.com

　　按骨折三期辨证用药。解除外固定后，用中药熏洗。

　　【基本概述】

　　跖骨前连趾骨、后接跗骨，由内向外分别为第1～第5跖骨。跖骨之间有坚强的韧带连接。第1～3跖骨和跟骨、距骨、楔骨、舟骨组成内纵弓；第4～5跖骨与楔骨连接在一起，组成横弓。足弓在人体中有重要的生理功能，完整的足弓起弹簧作用，在人行走或跳跃时，辅助和推动躯干并吸收震荡，保护足以上关节和内脏。因此，跖骨骨折处理不当易影响足的功能恢复。

　　【病因病理】

　　跖骨骨折是足部最常见的骨折。多由直接暴力，如压砸或重物直接打击等所引起，以第二、三、四跖骨较为多见，可有几根跖骨同时骨折；间接暴力如扭伤等亦可引起跖骨骨折；长途跋涉或行军可引起疲劳骨折。骨折的部位可发生于跖骨的基底部、骨干和颈部。[如图]

　　1.按跖骨骨折按骨折线可分为横断型、斜形和粉碎型三种。因跖骨相互支持，一般骨折移位多不明显。

　　2.按骨折的原因和解剖部位，临床上可将跖骨骨折分为下列三种：

　　① 跖骨干骨折：多由重物压伤足背所致，多为开放性，有时还可并发跖跗关节脱位。因足部供血较差，容易引起伤口边缘坏死或感染。

　　② 第五跖骨基底部骨折：多因足内翻扭伤时，附着于其上的腓骨短肌的猛烈收缩所致，一般骨折片的移位不严重。

　　③ 跖骨颈疲劳骨折：好发于长途行军的战士，故又名行军骨折。多发于第二、三跖骨颈部，其中尤以第二跖骨颈发病率最高。由于肌肉过度疲劳，足弓下陷，第二、三跖骨头负重增加，超过骨皮质及骨小梁的负重能力，即逐渐发生骨折，但一般骨折段不完全断离，同时骨膜产生新骨。

　　【诊断要点】

　　伤后局部肿胀、疼痛、压痛、挤压痛和纵轴叩击痛明显，功能活动障碍。如为单一跖骨骨折，依靠足跟及其他跖骨的支撑，仍能勉强行走。若为多根骨折，则不能行走。若骨折合并脱位者，可见足部出现畸形。疲劳骨折最初为前足痛，劳累后加重，休息后减轻，2周～3周后在局部可摸到骨隆突。跖骨正、斜位X线片，可以明确骨折类型和移位情况。医学教育网www.med66.com

　　【治疗方法】

　　1. 整复方法

　　患者平卧位，屈膝。在适当麻醉下，助手固定小腿中部，术者一手握住并固定足跟，另一手握住骨折部位对应的足趾，作对抗牵引，以矫正其重叠移位及成角畸形，同时用一手拇指从足底部推压断端，使其复位。如仍有残留的侧方移位，则在牵引下，从跖骨之间用拇、食二指用夹挤分骨法迫使其复位[如图].跖骨骨折上下重叠移位或向足底突起成角必须矫正，否则会妨碍将来足的走路功能。侧方移位则对功能妨碍较小。

　　注意：跖骨骨折合并跖跗关节脱位者，先整复脱位。如向外侧脱位，术者以一手掌顶住足的内侧面，另一手掌置于足前部的外侧面，在牵引下由外侧推脱位之远侧向内，使之复位，如向背侧脱位，可用拇指由背侧向跖侧推按使之复位。脱位复位后，整复骨折。

　　2. 固定方法

　　复位后，应在维持牵引下，用分骨垫放置在背侧跖骨间隙之间，上方再以压力垫加压包扎于足托板上，固定4周～5周。无移位的可用石膏托固定。

　　开放性骨折或闭合性骨折，在手法复位失败后，可采用切开复位内固定，术后以石膏托固定4周～6周。

　　3. 练功活动医学教育网www.med66.com

　　固定后应抬高患肢，可扶拐不负重步行，3周后逐渐改为单拐或弃拐活动。第五跖骨基底部骨折，由于其间隙中常有软组织嵌入，骨折线消失时间往往较长，只要症状消失，即可负重行走，不必待X线显示有骨性愈合才进行负重。

　　4. 药物治疗

　　按骨折三期辨证用药，解除外固定后可用中药熏洗。