【上肢骨折.肱骨髁上骨折】

　　【解剖特点】

　　肘关节是由肱骨下端桡骨头和尺骨鹰嘴组成的。肱骨下端扁而宽，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅有一极薄的骨片相隔；髁上部处于松质骨和密质骨交界处，故髁上部位易发生骨折。窝下方内侧为滑车，亦称内髁，外侧为肱骨小头，亦称外髁，二髁相连，其轴线与肱骨干长轴形成向前30°～50°的前倾角[如下图②].滑车（内髁）略低于肱骨小头，所以肘关节伸直时上臂与前臂的纵轴呈10°～15°外翻角（又称携带角） [如下图①].

　　肱骨下端为前臂伸肌总腱附着部，因此常因肌腱急骤收缩造成内、外上髁撕脱骨折。当肘关节伸直时，肱骨两上髁与尺骨鹰嘴三点在一条直线上，屈肘时此三点形成一个等腰三角形[如下图]，该骨性标志常用于鉴别骨折和肘关节脱位。

　　肘部前方有肱动脉和正中神经，由肱二头肌筋膜下通过进入前臂，在髁上骨折时易刺伤或被挤压而合并血管神经损伤[如下图].

　　【病因病理】

　　肱骨髁上骨折多见于10岁以下儿童，如爬高墙、爬树或跌倒所致。根据暴力形式和受伤机理的不同，肱骨髁上骨折可分为伸直型、屈曲型和粉碎型三类[如下图].其中以伸直型最多，屈曲型最少，粉碎型多发生于成年人，又称为髁间骨折。

　　1. 伸直型

　　儿童跌倒后，肘关节在半屈曲或过伸位掌心接触地，由地面的反作用力，经前臂传达至肱骨下端，而由上而下的重力将肱骨干推向前方，形成伸直型。骨折线由前下至后上，骨折近端可损伤正中神经和肱动脉[如下图].

　　另外患儿在跌倒时，肱骨下端除接受前后暴力外，还同时伴有来自尺侧或桡侧的侧方暴力，因此，骨折远端侧方移位也不同，又可分为尺偏型和桡偏型[如下图].

　　尺偏型

　　当暴力来自于肱骨髁的前外侧，肱骨髁被推向后内方而发生骨折时，内侧骨皮质首先受到挤压产生塌陷。骨折移位后，前外侧骨膜因近段向前外方移位而断裂，内后侧骨膜仍保持完整，但骨折近端内侧骨膜被掀起与骨皮质分离，因此，复位后的骨折远端容易向尺侧移位，即或达到解剖对位，也会因内侧骨皮质的压挤缺损而向内侧偏斜，所以此型骨折肘内翻的发生率最高。

　　桡偏型

　　与尺偏型相反。当暴力来自肱骨髁前内方，肱骨髁被推向后外方发生骨折时，骨折断端桡侧骨皮质因受压挤而塌陷，外侧骨膜保持连续。而尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位，此型骨折即使不能完全复位，也不会产生严重的肘外翻，但一味追求解剖对位而矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。

　　2. 屈曲型

　　肘关节在屈曲位时跌倒，肘后侧着地，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，使肱骨髁上脆弱部折断，远端向前移位，内折线为后下方斜向前上方，很易发生神经血管损伤。

　　3. 粉碎型

　　多见于成年人，又称为肱骨髁间骨折。

　　【诊断要点】

　　临床诊断比较容易，有跌倒的外伤史，多系儿童，骨折无移位者，肘部可有肿胀、疼痛，肱骨髁上有压痛、纵轴叩击痛，功能活动障碍。移位大者则肿胀严重，伸直型骨折肘关节呈半屈曲位，肘部向后突出，骨折近端因向前移位使肘窝上方的软组织向前突出，并可看出或摸到骨折近段骨尖，多数骨折可以根据临床特有的畸形作出诊断。但应注意桡动脉的搏动、腕及手指的感觉、活动、温度、颜色，以确定是否合并神经或血管损伤。若肘部严重肿胀，桡动脉搏动消失，剧痛，手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指有剧烈疼痛者为肱动脉损伤或受压，处理不当则可造成缺血性肌挛缩。

　　【诊断要点】

　　临床诊断比较容易，有跌倒的外伤史，多系儿童，骨折无移位者肘部可有肿胀、疼痛，肱骨髁上有压痛、纵轴叩击痛，功能活动障碍。移位大者则肿胀严重，伸直型骨折肘关节呈半屈曲位，肘部向后突出，骨折近端因向前移位使肘窝上方的软组织向前突出，并可看出或摸到骨折近段骨尖，多数骨折可以根据临床特有的畸形作出诊断。但应注意桡动脉的搏动、腕及手指的感觉、活动、温度、颜色，以确定是否合并神经或血管损伤。若肘部严重肿胀，桡动脉搏动消失，剧痛，手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指有剧烈疼痛者为肱动脉损伤或受压，处理不当则可造成缺血性肌挛缩。

　　【并发症】

　　1. 血管损伤

　　是肱骨髁上骨折中较常见的并发症，肱动脉被骨折断端刺破，临床上比较少见，多因损伤刺激产生痉挛和受机械性压迫所致。如断端对血管的压挤或因肘窝血肿致局部张力加大，再加以前方肱二头肌筋膜对张力的约束，起了止血带的作用。

　　2. 神经损伤

　　肱骨髁上骨折常易损伤桡神经和正中神经。

　　3. 伏克曼氏缺血性肌挛缩

　　是肱骨髁上骨折最严重的并发症，一旦发生，不但治疗困难，预后不良，且会造成终身残废。因此，肱骨髁上骨折并发血循环障碍者，必须紧急处理。当检查肱骨髁上骨折病人时，首先要检查桡动脉，若发现桡动脉搏动消失，就应引起注意。

　　4. 肘内翻畸形

　　肱骨髁上骨折尺偏型常易导致肘内翻畸形，若畸形严重者可于患儿14岁以后行肱骨髁上楔形截骨术矫正。

　　【治疗方法】

　　无移位的骨折可置患肢于屈肘90°位，用颈腕带悬吊2-3周，有移位的骨折应按以下方法处理。

　　1. 手法复位

　　患儿仰卧位，在适当麻醉下，一助手握患儿上臂，另一助手握住患儿前臂，两助手对抗持续牵引，纠正重叠移位。若患肢骨折远端有旋前畸形，在助手牵引下，先使前臂旋后，然后左手握住骨折近端，右手握住远端，两手相对挤压，直至使旋转和侧方移位矫正后，术者蹲下，以两手拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前，两手四指重叠环抱骨折近端向后拉的同时，令远端助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位骨擦音[如下图]，但应注意勿将骨折远端过度推向前方，以免骨膜剥脱广泛，影响骨折稳定性。尺偏型骨折复位后，术者一手固定骨折部，另一手握住前臂略伸直关节，并将前臂向桡侧伸展，使骨折断端桡侧骨皮质嵌插或稍有桡偏，以防止肘内翻发生。

　　2. 固定方法

　　复位后固定肘关节于屈曲90°位3 周。夹板长度应上达三角肌中部水平，内外侧夹板下达或超过肘关节，前侧板下至肘横纹，后侧板远端呈向前弧形弯曲，并嵌有铝钉[如下图]，使用柳木夹板时，最下一条布带能斜跨肘关节缚扎而不致滑脱，采用杉树皮夹板固定时，最下一条布带不能斜跨肘关节，而在肘下仅扎内外侧夹板[如下图].为防止骨折远端后移，可在鹰嘴后方加一梯形垫，为防止内翻，可在骨折近端外侧及远端内侧分别加塔形垫。夹缚后用颈腕吊带悬吊。屈曲型骨折应固定肘关节于屈曲40°～60°位2 周，以后逐渐屈曲至90°位1周～2周。如外固定后患肢出现血循环障碍，应立即松解全部外固定，置肘关节于屈曲45°位进行观察。观察2小时后，如症状没有改善，作切开处理。术后应注意观察患肢血运情况。第1周应复查2次，以观察骨折复位后的稳定情况，1周后再移位的可能性变小，术后3周解除外固定。

　　3. 练功活动

　　固定期间多作握拳、腕关节屈伸等活动，粉碎骨折应于伤后一周在牵引固定下开始练习肘关节屈伸活动，其他类型骨折应在解除固定后积极主动地锻炼肘关节伸屈活动，严禁暴力被动活动。

　　4. 药物治疗

　　肱骨髁上骨折的患者以儿童占大多数，且骨折局部血液供应良好，骨折愈合迅速。内服药物应早期活血化瘀、消肿止痛。中后期可停药。