【躯干骨折。脊柱骨折脱位】

　　【解剖特点】

　　脊柱在全身骨骼中占主要地位，是内脏的支持和保护器，是负重、运动、吸收震荡和平衡身体的主要结构。

　　脊柱是由33个脊椎构成的，具有一定伸屈活动的支柱。成年人有5个骶椎，融合为骶骨；4个尾椎，形成尾骨，因此在人体中能运动的脊椎骨只有24个：颈椎 7个，胸椎12个，腰椎5个，除第一、二颈椎的构造形状比较特殊外，其余各椎体都有共同相似点，都包括椎体、椎体附件、椎弓根、椎板、上下关节突、横突和棘突[如图].

　　脊柱由上而下逐渐增大，颈椎细小，腰椎粗大而坚固。脊柱有四个生理弧度：颈椎和腰椎向前凸，胸椎和骶椎向后凸，弧形交界处最易发生骨折[如图].

　　从解剖功能来看，脊柱可以分为以下几个基本部分。

　　1. 椎体和椎间盘

　　椎体形如短柱状，上下两端平坦，它主要由松质骨构成，两椎体间有椎间盘（椎间盘包括髓核、纤维环、软骨板），这一部分的功能是负重，为躯干的支柱。椎间盘还具有吸收震荡的弹簧作用。

　　2. 神经弓与小关节突

　　神经弓是椎弓根与椎板合抱融合而形成的弧形结构。主要功能是保护脊髓神经。在椎弓根与椎板融合处，有小关节突，与邻近椎体的上下关节突互相紧密结合形成小关节，它们的关节面方向不一致，在颈椎呈上下面接触，胸椎呈前后面接触，腰椎呈左右面接触，这种结构可以加强脊柱的稳定性，防止脊柱脱位。

　　3. 棘突与横突

　　棘突起于椎板融合处向后下，有防止脊柱过伸的作用，棘突上有棘上韧带、棘突间韧带附着，有防止脊柱过屈的作用。横突起于椎弓根与椎板的融合处，并向外侧突出，其上有稳定脊柱的肌肉附着点。

　　4. 韧带

　　主要有三条。前面为前纵韧带，后面有后纵韧带、黄韧带[如图].

　　这三条韧带从枕骨到骶骨纵贯全长，尤其是前纵韧带，异常坚固，可承受15公斤的拉力不致断裂，对防止脊柱过伸有重要作用。

　　5. 椎管

　　椎弓根与椎体相互合抱串连一起，形成一椎形管腔叫椎管。椎管始于枕骨大孔，止于尾骨，其内有脊髓神经通过，椎管大小不一致，一般颈椎较宽，胸椎较窄，腰椎最宽。

　　6. 椎间孔

　　两椎体之间，左右各形成一孔，即椎间孔，脊神经由此穿出[如图].

　　7. 脊髓神经

　　脊髓始于枕骨大孔下缘，止于第一腰椎下缘，以下为马尾神经，共31对脊神经，颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。胚胎期脊髓与椎管等长，三个月后由于脊柱生长快而脊髓生长慢，故到成人时，脊髓末端居于第一腰椎下缘，故第二腰椎以下发生骨折脱位时常合并马尾神经损伤，而第二腰椎以上则合并脊神经损伤[如图].

　　另外，脊髓有2个扩张部，即颈膨大，在颈3～7之间，腰膨大在胸10～腰1之间，腰膨大为膀胱自主排尿中枢。

　　【病因病理】医学教育网www.med66.com

　　脊柱骨的脱位除少数是由枪伤、炸伤、打砸伤等直接暴力外，绝大多数是由间接暴力所致，如跌伤、碰伤、撞伤等。

　　1. 根据其发病机理可分为屈曲型和伸直型两种：

　　屈曲型：最常见。占所有脊柱骨折脱位的90%以上，其中70%以上发生在胸腰段。可见三种情况：

　　① 由高处跌下，足或臀部先着地，脊柱猛烈前屈，造成椎体楔形骨折。椎体压缩多仅限于1个～2个椎体[如图].脊椎的生理弧度可消失，出现后突、侧弯等畸形。

　　② 当向前弯腰时，由于重物打击背部或肩部，使脊柱极度前屈，亦可发生椎体压缩骨折，一般较重，可达正常椎体的1/2以上，且多粉碎，常合并小关节半脱位或脱位，以及不同程度的脊髓损伤。

　　③ 当站立或行走时，被车辆或其他正在运行的物体撞击于背部或腰部，脊柱上受到该外力的作用时，易发生骨折脱位，由于原发损伤严重，故常合并脊髓损伤。

　　伸直型：伸直型脊柱骨折较少见。一方面是由于前纵韧带很坚强，另一方面，外力使脊柱向后伸展比前屈的机会少。医学教育网www.med66.com

　　该型骨折多发生于脊柱过度后伸时，如患者从高处仰面跌下，背部或腰部撞击在地面上的木梁或其他坚硬的物体上，被撞击的部分是杠杆的支点，头与两下肢形成杠杆的二臂继续向下坠落，使脊柱骤然过度后伸而致。

　　2. 根据骨折后稳定程度可分为：

　　（1） 稳定型脊柱骨折

　　单纯椎体压缩骨折，椎体压缩不超过1/2，不合并附件骨折或韧带撕裂者，或单纯附件骨折，骨折后无移位趋向。

　　（2） 不稳定型骨折

　　椎体压缩超过1/2，粉碎并伴有脱位、附件骨折或韧带断裂等联合损伤，因脊柱大部分受破坏，故在搬运中易损伤脊髓或马尾神经。

　　【诊断要点】医学教育网www.med66.com

　　1. 患者受伤后局部肿胀、疼痛，骨折处两侧肌肉紧张，不能站立，翻身困难，脊柱各方向运动障碍。

　　2. 诊断脊柱骨折脱位，必须具有详细的受伤史，周到的体检和准确的X线检查三方面内容。

　　3. 体检时切忌乱翻动病人，或勉强让病人坐立或让病人弯腰，应根据患者自述的疼痛位置，仔细检查该部脊柱。如能发现压痛、血肿或畸形（屈曲型可见后凸畸形），即可诊断，若同时伴有截瘫者，应初步确定知觉消失和减退的平面。

　　4. X线观察的内容（正侧位）：

　　① 椎体是否有压缩（程度）、裂纹、粉碎或移位；

　　② 椎管管腔或椎间孔是否变形或有骨片进入；

　　③ 椎体附件是否有骨折；

　　④ 椎间隙是否有变窄；

　　⑤ 棘突间的距离是否加宽（侧位），棘突是否在一条直线上。

　　怀疑椎弓根骨折（峡部）应加摄腰椎斜位片，椎体附件斜位观察之综合形象如“狗形”：椎弓根相当于“狗眼”；峡部相当于“狗颈”；上关节突为“狗耳”；横突为“狗头”；椎板为“狗身”；两下关节突为“狗的前后腿”[如图].

　　【急救处理】

　　对于任何脊柱骨折脱位的可疑患者，不可任意搬动，均应按照具体情况给予适当的急救处理，就地予止痛针并妥善处理休克后转运医院。在搬动过程中应保持脊柱的伸直位，避免屈曲和扭转，搬运人员要动作一致，如颈椎骨折应有一人固定头部，略加牵引，勿使其转动、活动，屈曲型的应放在俯卧位。

　　【治疗方法】医学教育网www.med66.com

　　1. 复位

　　屈曲型脊柱骨折：为最常见的椎体压缩性骨折。

　　① 双踝悬吊法：患者俯卧，两踝部衬上棉垫后用绳缚扎，将两足徐徐吊起，使身体与床面约45°成角[如图].

　　术者用手掌在患处适当按压以矫正后凸畸形，此法复位前可给止痛剂或局部麻醉。复位后患者仰卧硬板床，骨折部垫软枕。

　　② 攀索叠砖法：此法是一种过伸位脊椎骨折复位法。先令患者双手攀绳，以砖六块，分左右各叠置三块，双足踏于砖上，然后抽去足下垫砖，让身体悬空（足尖触地），脊柱呈过伸位，医者站在患者腰后，将后凸畸形矫正。适用于体格健壮屈曲型单纯性胸腰椎压缩性骨折的患者。

　　③ 垫枕法：使用此法时，患者应仰卧于硬板床上，骨折部置软枕，垫枕可逐渐加高，使脊柱过伸[如图]

　　此法若配合练功疗法效果更好。适用于屈曲型单纯性胸腰椎压缩性骨折，以及过伸复位后维持整复效果。

　　④ 攀门拽伸法：此法是使患者俯卧于硬板床上，患者双手攀住木板上缘，用三人在下腰部与双下肢拔伸牵引，医者用双手按压骨折部进行复位。这是一种非过伸位脊柱骨折复位法，适用于不稳定性的屈曲型胸腰椎压缩或粉碎骨折，以及老年体弱的患者。

　　⑤ 持续牵引法：对于轻度移位、无关节交锁的颈椎骨折，一般采用枕颌布托牵引。即将枕颌布托套住枕部与下颌部，通过滑车进行牵引，头颈略后伸，牵引重量2公斤～3公斤，持续牵14周～6周[如图].

　　伸直型脊柱骨折

　　伸直型脊柱骨折极少见。若颈椎部损伤时，可采用颈椎中立位枕颌布托牵引，必要时可使颈椎稍向前屈。无脊髓损伤者，持续牵14周～6周后，换带颈托或石膏围领保护。腰椎损伤时，应避免脊柱后伸，根据需要将脊柱安置于伸直位或略屈曲的位置。

　　2. 固定方法

　　脊柱骨折脱位整复后，应予以适当的固定。一般单纯性胸腰椎压缩骨折，须仰卧于硬板床，骨折部垫软枕。卧床时间3周～4周。对于不稳定性胸腰椎骨折，应采用脊椎骨折夹板[如图]或石膏背心、金属支架固定[如图]，固定时间4周～6个月，必要时亦可手术治疗。颈椎骨折脱位者，经整复与持续牵引后，可给予颈托或石膏围领固定。医学教育网www.med66.com

　　3. 练功活动

　　胸腰椎骨折通过练功活动可以达到复位与治疗的目的，不但可以使压缩的椎体复原，保持脊柱的稳定，而且由于早期活动可增加腰背肌肌力，不致于产生骨质疏松现象，亦可避免或减少后遗的慢性腰痛。伤后若无休克等合并症的单纯压缩性骨折，应在复位后第2天起开始逐步练功，一般4周以后即可带夹板下床活动。对于不稳定性骨折，卧床1周～2周后开始练功，下床时间应在6周～8周以后，且须用胸腰椎夹板固定，伤后4个月内应避免向前弯腰的动作。医学教育网www.med66.com

　　对于屈曲型脊柱骨折练功应按照以下的顺序进行：

　　五点支撑法：患者仰卧于硬板床上，用头部、双肘部及足跟部五点支撑起全身，使背部尽力腾空后伸。伤后早期即可采用此法[如图].

　　三点支撑法：仍仰卧位，患者用头部及双足跟部支撑起全身，并尽力将背部腾空后伸，双上肢屈曲搭于胸前。此法适用于骨折中后期[如图].

　　四点支撑法：仍仰卧位，将双上肢高举于头上，手掌撑在床上，远端双足跟部与双手掌同时用力将身体腾空后伸如拱桥[如图]，此法适用于骨折中后期，特别是青壮年患者。

　　飞燕点水法：患者取俯卧位，双上肢后伸，双下肢伸直并拢，在上肢后伸、头与背部尽力后伸的同时，下肢伸直后伸，全身翘起，仅让腹部一点着床呈一弧形如燕子点水状。适用于骨折中后期[如图].

　　4. 药物治疗

　　按伤科三期辨证论治。