【上肢骨折.腕舟骨骨折】

　　【解剖特点】

　　腕舟骨是近排腕骨中最大的骨块，形状略弯曲呈舟状，骨块细长，中段较细者为腰，骨折多发于此处。腕舟骨骨折常发生于青壮年。腕舟骨周围有五个关节面，仅背侧的一小部分及掌侧舟骨结节处有韧带附着，有营养血管进入，而舟骨表现多为关节软骨覆盖，血液供应较差，因此，除结节部骨折愈合较佳外，其余部位骨折容易发生延缓愈合、不愈合或缺血性坏死。

　　【病因病理】医学教育网www.med66.com

　　病因：多为间接暴力所致。跌倒时由于手掌先着地，腕关节过度桡偏背伸，地面反作用力由舟骨结节上传，造成舟骨被锐利的桡骨关节面的背侧缘或茎突切断[如下图].

　　病理：腕舟骨骨折其骨折断面常发生在腰部、近端或结节部[如下图]，其中以腰部为最多。除结节部骨折愈合较佳外，其余部位骨折因血液供应差，容易发生延缓愈合、不愈合或缺血性坏死。

　　【诊断要点】

　　1. 症状：多有明显的外伤史，伤后腕部疼痛，腕关节活动障碍。

　　2. 体征：腕背部桡侧“鼻烟窝”处明显肿胀、压痛。

　　3. 特殊检查：桡偏腕关节或叩击第2、3掌骨头部时腕部可有剧烈疼痛。

　　4. X线检查：腕关节正、侧位及舟状位摄片可协助诊断。但要注意第一次拍片未发现骨折，而临床症状仍有可疑时，宜暂时按骨折处理，于2～3周后再摄片检查，此时由于断端骨质吸收，骨折线可变得更明显。

　　【治疗方法】医学教育网www.med66.com

　　1. 整复方法

　　腕舟骨骨折很少移位，一般不须整复。若有移位时，可在用手牵引下使腕关节尺偏，以拇指向内按压骨块，即可复位。

　　2. 固定方法

　　可采用塑形夹板或纸壳夹板固定腕关节伸直略向尺偏、拇指于对掌位；或用短臂石膏管型固定腕关节于背伸30°、尺偏10°、拇指对掌和前臂中立位。

　　3. 术后处理

　　结节部骨折一般约6周可愈合，其余部位的骨折愈合时间为3月～6月，甚至更长时间，应定期作X线检查，如骨折仍未愈合则须继续固定，X线片证实骨折线消失，才能解除外固定。陈旧性骨折、骨不愈合者可考虑手术治疗。

　　4. 练功活动

　　固定期间应进行手拇指及肘、肩关节的功能活动，解除外固定后应加强腕关节的活动。

　　5. 药物治疗

　　按骨折三期用药原则辨证治疗。

　　【上肢骨折。掌骨骨折】

　　【解剖特点】医学教育网www.med66.com

　　掌骨有五个小管状骨组成，掌骨全长均可在皮下摸到。第一掌骨活动范围较大，其损伤的机会比其它掌骨多。掌骨骨折临床最为常见，处理不当，即可影响手部功能。

　　【病因病理】

　　1. 病因

　　直接暴力：多见。如打击、压轧伤等可造成掌骨骨折。

　　间接暴力：多因扭转暴力所致。

　　2. 病理

　　掌骨骨折以第一掌骨基底部、第五掌骨颈部多见，第一掌骨基底骨折常合并脱位。掌骨骨折可分为以下几种：

　　① 第一掌骨基底部骨折：多由间接暴力引起，骨折远端受屈拇长肌、屈拇短肌及拇指内收肌的牵拉，近端受外展拇长肌的牵拉，断端向桡背侧突起成角[如下图].

　　② 第一掌骨基底部骨折脱位：亦由间接暴力引起，骨折线呈斜形经过第一掌腕关节，第一掌骨基底部内侧的三角形骨块，因有掌侧韧带相连，仍留在原位，而骨折远端从大多角骨关节面上脱位至背侧及桡背侧移位[如下图].

　　③ 掌骨颈骨折：由间接或直接暴力所致，以握掌时掌骨头受到冲击的传达暴力致伤多见。骨折后断端受骨间肌与蚓状肌的牵拉，而向背侧突起成角，掌骨头向掌侧屈转；又因手背伸肌腱牵拉，以致近节指骨向背侧脱位，掌指关节过伸，手指越伸直，畸形越明显[如下图].

　　④ 掌骨干骨折：或为单根或多根骨折。直接暴力致伤，多为横断或粉碎骨折。扭转及传达暴力引起则多为斜形或螺旋形骨折。骨折后因骨间肌及指肌的牵拉，使骨折向背侧移位较大，且对骨间肌的损伤也比较严重[如下图].

　　【诊断要点】

　　1. 外伤后患处肿胀、疼痛、功能障碍。

　　2. 局部有明显的压痛、畸形，可触及异常活动和骨擦音。

　　3. 摄手掌的正位与斜位X线片即可确诊

　　【治疗方法】

　　1. 整复方法医学教育网www.med66.com

　　第一掌骨基底部骨折：先将拇指向远侧及桡侧牵引，之后将第一掌骨头向桡侧与背侧推扳，同时以拇指用力向掌侧与尺侧压顶骨折处以矫正向桡侧与背侧的成角。

　　第一掌骨基底部骨折脱位：整复方法同上。

　　掌骨颈骨折：由于掌骨断端向背侧成角，常错误地将掌指关节固定于过伸位，由于过伸位时，侧副韧带松弛，掌骨头仍向掌侧屈转不能复位，只有在屈曲90°位时，侧副韧带紧张，然后用食指压顶近节指骨头，使指骨基底部位于掌骨头之侧，将骨断片向背侧顶，同时用拇指将掌骨干向掌侧压才能准确复位[如下图].

　　掌骨干骨折：在牵引下先矫正向背侧突起成角，然后用食指与拇指在骨折的两旁自掌侧与背侧行分骨挤压。

　　2. 固定方法

　　第一掌骨基底部骨折，应用外展夹板固定4周[如下图①].合并脱位且复位后不能稳定时，可采用细克氏针经皮肤作闭合穿针内固定。亦可采用局部加压短臂石膏管型外固定，同时加用拇指牵引，在石膏上包一铁丝，于拇指的两侧粘一条2×10厘米胶布作皮肤牵引，或作末节指骨骨牵引3周～4周[如下图②].陈旧性骨折脱位宜切开复位内固定。医学教育网www.med66.com

　　掌骨干骨折复位后，在掌骨两旁各放一分骨垫以胶布固定，如骨折片向掌侧成角则在掌侧放一毛毡垫以胶布固定，最后在掌侧和背侧各放一块夹板，以胶布固定，外加绷带包扎。不稳定者，宜加指骨末节骨牵引[如下图③].

　　3. 练功活动

　　早期功能锻炼，去外固定后加强活动。

　　4. 药物治疗

　　按骨折三期辨证用药，解除外固定后用中药熏洗。