【上肢骨折.肱骨外科颈骨折】

　　【解剖特点】

　　肱骨外科颈位于肱骨解剖颈下2厘米～3厘米，相当于大小结节移行于肱骨干的交界处，为松质骨与密质骨交界处，最易发生骨折。紧靠外科颈内侧有腋神经向后进入三角肌内，臂丛神经、腋动静脉通过腋窝。严重移位时可合并神经血管损伤。肱骨外科颈骨折以老年人多见，亦可见于儿童与成人。

　　【病因病理】

　　肱骨外科颈骨折可分为裂纹骨折、嵌插型骨折、外展型骨折、内收型骨折、骨折合并脱位[如下图].除裂纹骨折是由于直接暴力造成外，其它型骨折多是由间接暴力造成。

　　1. 裂纹骨折医学教育网www.med66.com

　　肩部外侧受到暴力，造成肱骨大结节撕裂与外科颈骨折，多为骨膜下骨折，故骨折片多无移位。

　　2. 嵌插型骨折

　　多为传达暴力引起，属稳定性骨折。

　　3. 外展型骨折

　　由于上肢于外展位时，手掌撑地受到间接暴力所致，骨折断端外侧嵌插而内侧分离，骨折断端向前内侧成角，有时远端向内侧移位，并合并肱骨大结节撕脱骨折。

　　4. 内收型骨折

　　上肢在内收位时手掌撑地或肘部受到暴力而引起，骨折断端外侧分离而内侧嵌入，骨折断端向外侧成角，局部可见向外隆起明显。

　　5. 外科颈骨折合并肩关节脱位

　　上肢在外展外旋位受到暴力引起外展型骨折，若暴力继续作用于肱骨头，就可以造成肱骨头前下脱位。

　　【诊断要点】医学教育网www.med66.com

　　伤后局部肿胀，功能障碍，疼痛，大结节下方有压痛和纵轴叩击痛，肩部外观无改变，应注意与肩关节脱位鉴别。非嵌插型骨折则有骨擦音和异常活动。X片正位、穿胸位或外展位可确定骨折类型及移位情况。

　　结合受伤史、临床表现及X线检查即可作出明确诊断。

　　【治疗方法】

　　肱骨外科颈骨折，是接近关节的骨折，周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和韧带比较松弛，骨折后局部血肿与其附近的软组织易发生粘连。骨折的移位则直接影响结节间沟，使肱二头肌长头肌腱发生粘连。如长期固定肌肉粘连，易发生肩凝，致使肩关节活动受到影响，因此对外科颈骨折要仔细分析骨折的类型，明确整复手法，要求解剖对位。其次在固定基础上，仍能保持活动，因此采取动静结合的原则，做到既要达到坚强有效的固定，又能进行适当的肩关节活动。因此目前多使用超肩关节夹板固定法。

　　1. 处理原则

　　对于无移位的裂纹骨折或嵌插型骨折，不需要特殊处理，仅用三角巾悬挂伤肢2周后即可开始活动。对有移位的骨折则采用手法整复加超关节夹板外固定。

　　2. 手法整复，夹板固定法

　　整复方法医学教育网www.med66.com

　　患者坐位，一助手用布带绕过腋下向上提拉肩部。患者肘关节屈曲90°，前臂在中立位，另一助手以双手握住患肘，并沿肱骨干纵轴向下牵引，注意外展型骨折应外展位牵引，内收型骨折先内收位牵引，以纠正短缩移位，然后术者根据不同类型再采用不同手法整复。

　　外展型：术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其它各指抱住骨折远端的内侧，在两助手牵引下行外端内挤（即向外牵拉），助手同时在牵拉下内收其上臂即可复位。[如下图]

　　内收型：术者两拇指按住骨折部，将远骨折段近端向内推，其他四指拉骨折远端外展，助手在牵引下外展肘部，一般骨折即可复位，用夹板暂时固定，然后用X线透视检查。[如下图]

　　固定方法

　　固定器材：①长木板三块，放于上臂的前、后、外三面，下达肘部，上端超过肩部，木板上端有小孔，以便作超关节固定。②短木板一块，下达肱骨内髁以上，上至腋窝部，木板的一端用棉花包裹，呈蘑菇头样。③纸压平垫二块。[如下图]

　　内收型骨折：蘑菇头应放在肱骨内上髁的上部。

　　外展型骨折：蘑菇头应顶住腋窝部，三块长木板分别放在上臂的前、后、外侧三面；若向前成角，外展型可在前侧板成角处加一平垫，内收型则在外侧板骨折处放一平垫，先用三条布带将夹板扎紧，然后长布条穿过小孔，每空一孔作一结，成环状结扎，长布条绕过对侧腋下打结。固定后，术者一手捏住夹板上端，一手掌沿肱骨干纵轴叩击肘部数次，这样使骨折断端紧密嵌插，使骨折稳定。

　　3. 练功活动

　　骨折固定后初期，可先让患者握拳，使上肢肌肉紧张，然后，屈伸肘、腕关节，收缩上肢肌肉等活动。3周后练习肩关节各方向活动，活动范围应循序渐进，每日练习十多次。一般4周左右即可解除外固定。后期应配合中药熏洗，以促进肩关节功能活动，练功活动对老年患者尤为重要。

　　4. 手术治疗的适应症

　　（1）有移位的陈旧性骨折。

　　（2）移位严重、断端极不稳定或有软组织嵌入，经手法整复失败者。

　　5. 药物治疗

　　根据三期用药原则辨证施治。

　　【注意事项】

　　一、为了除外神经血管的损伤，应在治疗前检查手部的感觉和运动情况以及桡动脉搏动情况。医学教育网www.med66.com

　　二、注意是否有肩关节脱位。

　　三、对于儿童外科颈骨折常不易查出，凡有上述外伤史且伤肢不能自动抬举，外科颈部位有明显压痛者，都应考虑外科颈骨折的存在。