【躯干骨折.骨盆骨折】

　　【解剖特点】

　　骨盆是由骶、尾、髋（髂、耻、坐）骨连接而成的坚强的骨环结构。两侧髂骨与骶骨构成骶髂关节，髋臼与股骨构成髋关节，两侧耻骨借纤维软骨构成耻骨联合。骨盆是脊柱与下肢间的桥梁，躯干的重量通过骨盆传达到下肢，下肢的震荡也通过骨盆上达脊柱。

　　骨盆后部是由两个负重的主弓（承重弓）构成，骶骨是这两个主弓的汇合点，股骶弓由两侧髋臼向上通过髋骨的加厚部分到达骶骨，此弓在站立位时支持体重。坐骶弓由两侧坐骨结节向上经过坐骨体从髂骨的加厚部分到达骶骨，此弓在坐位时支持体重[如图].

　　骨盆前部由两个束弓组成（联结弓）。束弓的作用是防止主弓向两侧分开，两侧耻骨体及其水平枝约束股骶弓，两侧耻骨下枝及坐骨枝支持丛骶弓，束弓远不如主弓坚强有力，受外力作用时束弓先骨折，当主弓有骨折时，束弓很少有不发生骨折的（在耻骨联合分离时可无骨折），耻骨的上枝较下枝更易骨折。

　　【病因病理及分型】

　　骨盆骨折多由强大直接暴力所致，如车祸碾压，塌方，机械碰撞等。

　　骨盆骨折按骨盆环断裂的程度分三类：

　　1. 骨盆环无断裂的骨折

　　包括髂骨翼的骨折；耻骨一枝骨折；髂前上、下棘骨折；坐骨结节骨折；骶骨骨折；尾骨骨折等[如图].医学教育网www.med66.com

　　2. 骨盆环单弓断裂骨折

　　包括一侧或双侧耻骨上、下枝骨折；耻骨联合分离；一侧骶髂关节脱位或一侧骶髂关节附近的髂骨骨折等[如图].

　　3. 骨盆环双弓断裂

　　包括一侧耻骨上下枝骨折合并同侧骶髂关节脱位或髂骨骨折；耻骨联合分离合并一侧骶髂关节脱位或髂骨骨折；骨盆环多处骨折[如图].

　　【诊断要点】医学教育网www.med66.com

　　1. 患者伤后局部疼痛、肿胀、瘀斑，不能站立、坐起、翻身，下肢活动困难。

　　2. 骨盆挤压试验阳性：即以两手向内对向挤压两侧髂骨翼时，骨折处疼痛加剧[如图].

　　3. 骨盆分离试验阳性：即以两手分别置于两侧髂前上棘向后外方推压骨盆时，骨折处疼痛加剧[如图].

　　4. 摄骨盆正位X线片可明确骨折部位和类型。

　　【并发症】

　　在临床上对于骨盆骨折的病人应先检查其全身情况，注意观察其生命体征，并注意有无头、胸、腹、四肢等的复合性损伤。骨盆骨折常见的并发症有：

　　1. 血管损伤：骨盆骨折可引起盆腔内血管破裂，往往经抢救处理，血压仍然继续下降，导致进行性贫血，骨盆附近瘀血肿胀范围不断扩大，有出血性休克的表现。此外，盆腔后壁静脉丛破裂可形成腹膜后血肿。严重骨盆骨折的失血量可达2500～4000毫升，这是骨盆骨折后早期造成死亡的主要原因。

　　2. 神经损伤：多因骨折移位牵拉或骨折块压迫所致，可引起腰丛、骶丛、闭孔神经或股神经损伤。伤后可出现臀部或肢体某部的麻木、感觉减退或消失、肌肉萎缩无力，多为可逆性，一般经治疗后能逐渐恢复。医学教育网www.med66.com

　　3. 尿道破裂：多发生在后尿道，表现为尿滴血、膀胱膨胀、排尿困难、会阴部血肿及尿外渗等症状。

　　4. 膀胱破裂：多由骨折端刺破膀胱，特别是在膀胱充盈时容易发生。可分为腹膜外破裂与腹膜内破裂两种。前者无腹膜刺激征，患者仍可自行排出少量血尿，尿外渗至耻骨上前腹壁及膀胱直肠间隙，致使下腹肿胀、发硬及明显压痛；后者因尿液流入腹膜腔而引起腹膜刺激征，如腹痛、恶心、呕吐、腹肌紧张、下腹压痛、反跳痛及膀胱空虚等。

　　5. 直肠破裂：患者下腹部疼痛，有里急后重感，直肠指诊时有压痛和血迹。腹膜内破裂时出现腹膜刺激征，而腹膜外破裂则在肛门周围发生严重感染。

　　【治疗方法】

　　1. 急救处理

　　由于骨盆骨折早期死亡率较高，因此在处理骨盆骨折患者时应把抢救创伤性出血性休克放在第一位。对于失血过多造成血脱者，若估计出血量已接近或超过总量的 1/2，在积极的抗休克治疗下，休克不能纠正，甚或进行性加重时可考虑结扎髂内动脉。若合并盆腔内脏的损伤，应请专科会诊。

　　2. 整复方法

　　对于骨盆环完整的骨折：一般不必复位，卧床2周～3周即可下地活动。

　　对于骨盆环单处骨折：卧硬板床4周～6周即可。

　　对于骨盆环两处断裂者：若病情许可可手法复位。复位的方法应根据骨折移位情况而定。髂骨翼外旋、耻骨联合分离者，患者仰卧，术者先纵向牵引患侧下肢以纠正半侧骨盆向上移位，然后用两手对挤髂骨部，使骨折整复。或者使患者侧卧于硬板床上，患侧向上，用推按的手法对骨盆略加压力，使分离的骨折段复位[如图 ①]；髂骨翼内旋、耻骨联合向对侧移位者，患者仰卧，术者先纵向牵引纠正患侧骨盆向上移位，然后以两手分别置于两侧髂前上棘向外推按，分离骨盆，使骨折段复位[如图②].

　　3. 固定方法

　　对于无移位和骨盆骨折一般不必固定。对于髂骨翼外旋、耻骨联合分离者，手法复位后可采用多头带包扎或骨盆兜悬吊固定，约4周～6周[如下图].骨盆向上移

　　位者，可采用患侧下肢皮牵引。向上移位超过2厘米者，应采用股骨髁上或胫骨结节骨牵引，牵引重量为体重的1/5～1/7，牵引时间需6周～8周。

　　4. 练功活动

　　骨盆周围有坚强的筋肉，骨折整复后不易再移位，且骨盆为松质骨，血运丰富，容易愈合。未损伤骨盆后弓者，伤后第1周练习下肢肌肉收缩及踝关节屈伸活动，伤后第2周练习髋关节与膝关节的屈伸活动，伤后第3周可扶拐下地站立活动。骨盆后弓损伤者，牵引期间应加强下肢肌肉收缩和关节屈伸活动，解除固定后即可下床开始扶拐站立与步行锻炼。

　　5. 药物治疗

　　早期宜活血祛瘀、消肿止痛，内服复元活血汤或回生第一丹。若合并大出血发生血脱者，应急投独参汤加炮姜、附子；中、后期应强筋壮骨、舒筋通络，可内服健步虎潜丸等。