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【解剖特点】
髌骨是人体中最大的籽骨，能起到保护膝关节，增强股四头肌的力量，伸直膝关节最后10°～15°的滑车功能。髌骨呈三角形，底边在上，尖在下，后面是软骨关节面[如图]，股四头肌肌腱连接髌骨上部，并跨过其前面，移行为髌韧带止于胫骨结节。
【病因病理】医学教育网www.med66.com
髌骨骨折多见于成年人和老年人，儿童极少见。
髌骨骨折可由直接暴力或间接暴力引起。直接暴力多因外力直接冲击髌骨，如踢伤、撞伤、跪倒在地，骨折多为粉碎型。股四头肌和髌骨两侧的腱膜和关节囊一般保持完整[如图①]，对伸膝功能影响较小。
间接暴力及由股四头肌强力收缩可导致牵拉性损伤。当膝关节于半屈曲位时，髌骨与股骨滑车顶点密切接触成为支点，股四头肌骤然收缩，髌骨即发生骨折，多伴有髌旁两侧的腱膜和关节囊的破裂[如图②].如不正确的治疗，可影响伸膝功能。
【骨折类型】
1. 髌骨骨裂：可为纵形、横形或髌骨下极骨折。
2. 横形骨折：在髌骨中部或下极，由于股四头肌猛烈收缩与肌张 力，使近端骨片向上移位，分离可达1.5厘米以上。
3. 粉碎骨折：多由直接暴力造成。骨折线呈星状放射，骨折片为三块以上。
【诊断要点】
根据受伤史、临床表现和X线检查即可作出诊断。
1. 伤后膝部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤。
2. 骨折有分离移位时，可以摸到凹下呈沟状的骨折断端，可有骨擦音或异常活动。
3. 膝关节X线侧、轴位片可以明确骨折的类型和移位情况。
【治疗方法】
治疗髌骨骨折时，要求恢复伸膝装置的功能，并保持关节面的完整与光滑，防止创伤性关节炎的发生。因此对于髌骨骨折可根据不同情况进行治疗。
1. 对无移位的骨折：由于其关节面仍保持完整光滑，筋膜扩张部及关节囊亦未损伤，因此可采用抱膝圈固定即可。即在患肢后侧用单夹板固定膝关节于伸直位[如图].
2. 对两骨折端分离2厘米以上的骨折：可分别在两骨折片水平方向闭合钻入细骨圆针，针的两端均露在皮肤外，手法复位后把两支细骨圆针互相靠紧，捆扎橡皮筋予以固定，至临床愈合后拔针，也可采用切开复位与钢丝内固定。
3. 对于粉碎骨折：对于难以整复及内固定的上、下极粉碎骨折可作髌骨切除术，术后固定膝关节于伸直位4周～5周。
4. 切开复位内固定术：适用于骨折分离移位的骨折。可予以10号双丝线行荷包缝合。
5. 髌骨部分切除术：适用于髌骨中段以下的骨折，上端完整，下端粉碎，无法整复或无法内固定的病人。
6. 髌骨全部切除术：对既不能整复又不能采用部分切除术的严重粉碎骨折，尤其对老年人可行全部切除术。
功能锻炼
凡髌骨骨折固定期间，应逐步加强股四头肌舒缩活动。解除外固定后，进行膝关节屈伸锻炼，配合中药熏洗。
药物治疗
按骨折用药原则辨证治疗。骨折早期由于瘀肿明显，应重用活血、祛瘀、消肿的药物。中期应采用接骨、续筋、通利关节的药物，后期应着重服用补肝肾、壮筋骨的药物。
【基本概述】
胫腓骨骨折是指胫骨结节、腓骨小头以下及胫腓骨远端内、外踝以上的骨折，为长管状骨骨折中最常见的骨折之一。10岁以下儿童尤为多见，其中儿童胫骨干单骨折最多，双骨折次之，腓骨干单骨折最少。成人则以胫腓骨干双骨折最多见。
【解剖特点】医学教育网www.med66.com
胫骨上端以平台顶住股骨下端的内外二髁，构成膝关节。胫骨下端内侧骨皮质突出成为内踝，与腓骨下端所形成的外踝共同构成踝穴[如图]，在距骨体上方组成负载全身体重的踝关节。正常人踝关节与膝关节是在同一平行轴上活动。故在治疗胫腓骨骨折时必须防止成角和旋转移位，以保持二关节轴的平行一致，以免日后发生创伤性关节炎。胫骨干为三棱形管状皮质骨，由前、内、外三嵴将胫骨干分成内、外、后三面。内、外侧面被鲜明的前嵴分隔，此嵴的上端为胫骨结节。胫骨嵴前突并向外弯曲，下行到下1/3则消失而与胫骨干混合，故胫骨下1/3横截面略成方形，胫骨干并非完全垂直，在上端向内凸，中、下部向外凸，从而形成胫骨的生理弧度，胫骨前缘易摸到，内缘亦能摸出全长，因此胫骨结节与股骨嵴是良好的骨性标志。在整复时应注意该标志及生理弧度。
胫骨干中下1/3交界处，是三棱形与四方形骨干的移行部，较细弱，为骨折好发部位。
胫骨的营养血管，是由胫骨干上1/3的后外侧穿入，在密质骨内下行一较长距离而后进入髓腔，所以胫骨干中段以下发生骨折往往因局部血液供应不良，易发生迟缓愈合或不愈合。
小腿肌肉主要在胫骨的外侧及后侧，伤后因肿胀消退易引起骨折移位，腘动脉在进入比目鱼肌的腱弓后分为胫前、后动脉，此二动脉在胫骨上端紧贴胫骨下行，因此上端骨折移位有时易损伤血管而引起缺血性肌挛缩，胫骨内侧面表浅，仅有皮肤覆盖，故发生骨折易成开放性骨折。
腓骨四周有肌肉保护，虽不负重但有支持胫骨的作用。腓骨单骨折较少，骨折后移位亦不大，愈合也多无困难，腓骨上3/4因被肌肉包裹故不易摸到。腓骨下 1/4以至外踝均位于皮下，易于暴露。当植骨术须用皮质骨时，常取材于腓骨下端。在外踝上5厘米处切取腓骨不会影响踝关节的功能。
胫腓骨之间有一骨间膜，其走行方向由胫骨上端斜向下外至腓骨。
【病因病理】
直接暴力、间接暴力均可造成胫腓骨干骨折。
直接暴力：多为来自外侧或前外侧的暴力，骨折多为横断、短斜面，亦可是粉碎型，骨折线在同一平面上，软组织损伤较严重[如图①].
间接暴力：由高处坠落，扭伤或平地滑倒所致。骨折多为斜形或螺旋型骨折，特点是腓骨骨折线较胫骨骨折线为高，软组织损伤少[如图②].
另外，由于暴力的方向，小腿本身的重量及肌肉的收缩，可使两骨折段重叠、成角或旋转畸形。
来自外侧的暴力可使骨折断端向内成角。
小腿的重量可使骨折断端向后侧成角。
足的重量可使骨折远端向外旋转。
肌肉收缩可使骨折断端重叠。
【诊断要点】
伤后患肢局部肿胀、疼痛、压痛、纵轴叩击痛及功能活动丧失，可有骨擦音和异常活动。有移位者，可有肢体缩短、成角及足外旋畸形。小儿青枝骨折或裂纹骨折临床症状轻，但患儿伤肢可拒绝走路及站立。X线片可明确骨折类型、部位及移位方向。
【治疗方法】
胫腓骨骨折的治疗原则主要是恢复小腿的长度和负重功能，因此应重点处理胫骨骨折。对骨折端的成角和旋转移位，应予完全矫正，以避免影响膝踝关节的负重功能和发生关节劳损。除儿童不太强调恢复患肢与对侧等长外，成人应注意恢复患肢与对侧肢体的长度及生理弧度。
临床上绝大多数病例可采用手法整复和夹板外固定治疗。
1. 整复手法
拔伸牵引：矫正重叠及成角畸形。患者平卧，膝关节屈曲20°～30°，一助手用肘关节套住患者腘窝时，另一助手握住足部，沿胫骨长轴作拔伸牵引3分钟～5分钟，以矫正重叠及成角畸形[如图①].
端提：以矫正前后侧移位。在维持牵引下，近端牵引的助手将近端向后按压，术者两手四指端提远端向前，使之对位[如图②].
分骨挤按：经上述手法复位后即可达到对位。对有些骨折远端向外侧残余移位，可用分骨挤按的手法整复[如图③].
摇摆触碰：术者两手握住骨折端，在维持牵引下，远端助手徐徐前后摇摆骨折远端，或术者向内外作轻轻摇摆，使骨折端紧密相接[如图④].
对位满意后可采用适当的外固定。
2. 固定方法
对于有移位的稳定性骨折（横断），可用手法整复后采用小夹板外固定。
对于不稳定性骨折（粉碎、斜形），手法整复后应使用夹板固定及足跟骨牵引[如图].
对于开放性骨折，应彻底清创，尽快闭合伤口，将开放性骨折转为闭合性骨折，然后采用合适的外固定方法。
小夹板固定方法医学教育网www.med66.com
材料：夹板5块、纸压垫及分骨垫。
方法：在维持牵引下，术者两手分骨，捏住骨折部。
斜面骨折：在骨折远端的前外侧（胫腓骨之间）放分骨垫，分骨垫上缘平骨折线，在骨折部位的内侧及小腿外侧的上下两端各放一纸压垫[如图①].
横断骨折达到解剖对位者，不用分骨垫[如图②].
未达到解剖对位者，一般近折段易移向内侧，可将内侧的纸压垫放在向内移位的骨折断端，分骨垫放在远段断端的前外侧，促使骨折持续复位[如图③].
另外根据骨折部位的不同，小夹板有不同的放置方法：
上1/3骨折：小夹板应使用超膝关节夹板固定[如图].
中1/3骨折：膝关节下方（胫骨内髁）至内踝[如图].
下1/3骨折：超踝关节外固定[如图].
3. 练功活动
练功活动
患者患肢被固定后，用两个薄枕抬高患肢，小腿于中立位，膝关节屈曲20°～30°，每天注意调整布带的松紧度。
固定之后，即可开始作踝关节的背伸及股四头肌收缩锻炼。
稳定性骨折患者，第2周即可进行抬腿及膝关节活动，第4周开始架双拐不负重步行。
不稳定性骨折有跟骨牵引者，当X线片显示骨痂生长良好，骨折已稳定则可拆除牵引，床上继续练习1周后才可扶双拐不负重行走，此时虽不负重。但要足底放平，不要单用足尖着地，更不要悬空，以免引起骨折旋转或成角移位。8周～10周后根据X线片及临床检查，达到临床愈合标准，即可去除外固定[如图].
4. 药物治疗
按骨折三期用药原则辨证治疗。 医学教育网www.med66.com
5. 其他治疗
石膏托外固定：适用于儿童的青枝型、裂纹及不全骨折及患者肿胀严重或有皮肤挫伤但无移位的横断、锯齿状骨折。
手术治疗：有血管、神经损伤或严重软组织损伤者，可行切开复位内固定。一般来讲胫腓骨骨折尽量不要采用切开内固定，即使行切开内固定术，也要注意不要过多地剥离骨膜以免影响骨折端的血运。术后应以长腿石膏托外固定。
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