【下肢骨折.踝部骨折】

　　【基本概述】

　　踝关节是屈戌关节。当人体站立时，全身的重量都落在踝关节的上面，故负重最大，在日常生活中走路、跳跃等活动，主要是依靠踝关节的背伸、跖屈活动，因此在处理踝部损伤时，无论骨折脱位或韧带损伤，都须考虑踝关节的这两种功能，既要稳固的负重，又能灵便的活动，忽视一方都会影响关节的功能恢复。

　　【解剖特点】医学教育网www.med66.com

　　1. 骨性结构

　　踝关节是由胫腓骨下端和距骨组成。胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝；胫骨下端后缘也稍向下突出，称为后踝；腓骨下端突出部分称为外踝。外踝比内踝窄，但较长，其尖端在内踝尖端下0.5厘米，且位于内踝后约1 厘米，内、外、后三踝构成踝穴，距骨位于踝穴内，距骨分体、颈、头三部分，有6个关节面。距骨体前宽后窄，上面的滑车关节面与胫骨下端的凹形关节面相接，其两侧关节面与内、外踝关节正好嵌合，距骨体下面有三个关节面，与跟骨的相应关节面对合，距骨头的关节面和舟骨构成距舟关节。

　　2. 韧带[如图]

　　内踝韧带又称为三角韧带。呈三角形，尖朝上，底朝下，呈扇形，故比较坚强。

　　外侧副韧带分三束，即距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带，故较内侧副韧带薄弱。

　　胫腓骨下端有一坚强而有弹性的联合韧带相连，包括骨间韧带、下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、横韧带。

　　踝关节的背伸跖屈活动范围有70°左右。当踝关节背伸时，腓骨外旋上升并向带相应紧张（胫腓二骨分开），距骨内外侧关节面与内外踝关节面紧密相贴，此时踝关节最稳定，如在背伸位受伤时，多造成骨折。

　　当踝关节跖屈时，距骨体较宽部分滑出踝穴，其较窄部分进入关节内，腓骨内旋、下降并向前移动，踝穴变窄，距骨与两踝关节面仍然接触，但下胫腓联合韧带变松弛，此时踝关节处于不稳定状态，易造成韧带损伤。

【病因病理】

　　踝关节骨折是最常见的关节内骨折，因外力作用的方向、大小和肢体受伤时所处位置的不同，可造成不同类型的骨折。按骨折发生的原因一般分为外旋、外翻、内翻、纵向挤压、侧方挤压、胫骨下关节面的前缘骨折、踝上骨折七型。其中外旋、外翻、内翻三型又按其损伤程度分为三度。

1. 外旋骨折医学教育网www.med66.com

　　发生于小腿不动、足强力外旋；或足着地不动、小腿强力内旋时。距骨体的前外侧挤压外踝的前内侧，使外踝旋转移位。由于下胫腓联合韧带的坚韧性大于外踝的骨质，因此可造成以下三度骨折：

　　第一度骨折：单踝骨折。即腓骨下方骨折，骨折线从侧位片可见为从前下至后上，正位片见骨折面前后重叠[如图].

　　第二度骨折：双踝骨折。即暴力继续作用，则将内踝从其中部撕脱[如图].

　　第三度骨折：三踝骨折并脱位。即暴力已将内侧副韧带的牵制作用消失，若此时外力继续作用，则距骨及外踝向后外侧旋转移位，可将胫骨后缘撞折，造成三踝骨折合并脱位[如图].

　　2. 外翻骨折

　　发生于足强力外翻时。如由高处坠落，足外翻着地；或小腿外侧下方受暴力直接冲击。

　　第一度骨折：单踝骨折。即暴力首先作用于内侧副韧带，因为内侧副韧带坚强不易断裂，所以首先将内踝撕脱骨折，骨折线往往为横断或斜面，并与胫骨下关节面相平，骨折移位不多[如图①].

　　第二度骨折：双踝骨折。如果暴力继续作用，距骨体推挤外踝的内侧，使外踝在联合韧带或下方骨折，骨折多为横形或斜形。如下胫腓联合韧带发生断裂，则下胫腓联合韧带分离。骨折多发生在联合韧带以上，腓骨最薄弱的部分（外踝上5厘米～6厘米）或腓骨的中、上段[如图②].

　　第三度骨折：三踝骨折合并脱位。偶尔发生胫骨下端后缘骨折[如图③].

　　3. 内翻骨折

　　当足强力内翻位损伤时。如由高处落下，足的外缘先着地；或步行在不平的道路上，足突然内翻位损伤。

　　第一度骨折：单踝骨折。踝部内翻损伤最常见的是外侧副韧带断裂。有时见外踝尖撕脱骨折或齐关节面断裂，典型的内翻单踝骨折是自胫骨下端关节面与内踝根部折裂，骨折线向上、向外，几乎与胫骨下端关节面垂直[如图①].

　　第二度骨折：双踝骨折。由于暴力较大，使内外踝都骨折[如图②].

　　第三度骨折：三踝骨折合并脱位。暴力继续加大，则可见胫骨关节面后缘骨折即后踝骨折[如图③].

　　【诊断要点】

　　伤后局部肿胀、疼痛、畸形、功能活动障碍，可闻及骨擦音，有异常活动。

　　畸形：外翻位骨折见外翻畸形；内翻位骨折见内翻畸形；伴有关节脱位者畸形更明显。

　　X线片：正、侧位片可显示骨折脱位的程度和损伤类型。根据骨折线的走向，可分析骨折脱位发生的机理，这样有助于正确的复位和固定。

　　【治疗方法】医学教育网www.med66.com

　　踝关节为屈戌关节，其关节面比髋、膝关节面小，但对其负重要求比较高。

　　1. 治疗原则

　　对于闭合性骨折外翻、内翻、外旋骨折的一、二度均可采用手法整复后用夹板、纸压垫超关节固定。

　　闭合性的三踝骨折，后踝骨折块小于胫骨下关节面1/3时，可手法整复外固定。

　　对内翻型双、三踝骨折，只要距骨脱位复位则骨折即可复位。

　　外旋骨折，内踝骨折断端之间可能有软组织夹于其间，若整复不能达到解剖对位时，应及早手术切开内固定。

　　胫骨下关节面前缘大块骨折难以整复者，需作切开内固定。

　　开放骨折，清创后伤口可以缝合者可作内固定[如图].

　　儿童骨折应注意有无骨骺压挤现象，若骨骺受到破坏在以后发育中可形成畸形。

　　2. 手法整复及夹板外固定

　　整复方法

　　拔伸牵引：在适当麻醉下，病人平卧位，膝关节屈曲90°，两助手相对牵引，顺原来骨折移位方向轻轻向下牵引，内翻骨折先内翻牵引，反之一样，若无内外畸形则垂直牵引[如图①].

　　内外旋转加翻转：外翻骨折在拔伸牵引下，远端助手要逐渐由外翻变为内翻；同时术者在踝关节上、下作对抗挤压后，在变为内翻的同时，内侧手掌在踝上，外侧手掌向内推送外踝；反之内翻骨折变外翻时，则外侧手掌在踝上，内侧手掌向外推送内踝[如图②].

　　左右两侧扣挤：对有下胫腓联合分离者，术者可在两踝部分反复对抗扣挤，直至下胫腓联合分离消失，距骨脱位完全矫正为止[如图③].

　　推胫骨向后，拉患足向前：术者一手握住小腿下端向后推，另手握住足前部向前拉，使向后脱位的距骨回到正常位置[如图④].

　　背伸：在推拉过程中，可将踝关节背伸到90°[如图⑤].

　　固定方法

　　材料：夹板五块，梯形垫2个，塔形垫2个。

　　方法：整复满意后，在内外踝的上方各放一塔形垫，两踝下方各放一梯形垫，其上、下高度与突出的两踝平面一致，使踝部上、下方纸压垫平均承担木板的压力，维持木板的平衡，以免发生倾斜或对内、外踝的压力过大，压伤踝部皮肤[如图].

　　术后处理与练功：术后小腿抬高，膝关节屈曲30°位，每天检查布带，加以调整。固定之后即可开始进行足趾活动以背伸踝关节。最初1周复查2次，若未见再移位，可1周复查1次，6周～8周解除外固定，可配合骨科洗药帮助关节恢复。

　　3. 药物治疗

　　按骨折三期用药原则辨证治疗。

　　【下肢骨折.距骨骨折】

　　【基本概述】医学教育网www.med66.com

　　距骨是足弓的顶，上端与胫骨下端组成胫距关节，下连跟骨与舟状骨。距骨有六个关节面，故全身骨质几乎为软骨关节面所包围，其血液供应主要来自从距骨颈前外侧进入的足背动脉关节枝，从胫距关节和距跟骨间韧带所供的血运有限，当距骨骨折有移位或距骨脱位后容易发生缺血性坏死。距骨表面3/5为软骨面，故发生骨折时，骨折线多经过关节面，发生创伤性关节炎的机会较多。

　　【病因病理】

　　造成距骨骨折的暴力是踝关节背伸外翻暴力和踝关节跖屈内翻暴力，其中以背伸外翻暴力多见，跖屈内翻暴力则临床少见。

　　踝关节背伸外翻暴力，使胫骨下端的前缘象凿子一样插入距骨颈体之间，将距骨劈成前后两段，而引起距骨颈及体部骨折，其中以颈部骨折为多见。如暴力继续作用，则合并跟距关节脱位，跟骨距骨头连同足向前上方移位。因跟腱与周围肌腱的弹性，足向后回缩，跟骨的载距突常常钩住距骨体下面之内侧结节，而使整个骨折的距骨体向外旋转，骨折面朝向外上方，甚至合并内踝骨折。（如图）

　　踝关节跖屈内翻暴力，可引起距骨前脱位，单纯跖屈暴力可因胫骨后踝与距骨体后唇猛烈顶压而引起距骨后唇骨折。

　　【诊断要点】

　　伤后足踝部疼痛剧烈，肿胀明显，且可出现皮下瘀斑，患足不能站立行走，骨折明显移位者则出现畸形。

　　X线检查：踝关节及跗骨正、侧位X线片，可以明确骨折的类型、移位程度以及有无合并脱位。若为距骨后唇骨折，由于骨折片小，移位不多，故在阅片时应与副三角骨相鉴别：副三角骨边缘整齐、清晰、多为对称性。

　　【治疗方法】

　　1. 整复方法[如图]

　　① 单纯距骨骨折时，患肢膝关节屈曲至90゜，助手把住小腿。术者一手握住前足，轻度外翻后向下向后推压，另一手握住胫骨下端后侧向前端提，使距骨头与距骨体两骨折块对合。

　　② 合并距骨体后脱位时，应先加大畸形，即将踝关节极度背伸，稍向外翻，以解除载距突与距骨体的交锁，并将距骨体向前上方推压，使其复入踝穴，然后用拇指向前顶住距骨体，使踝关节稍跖屈，使两骨折块对合。

　　③ 距骨后唇骨折伴有距骨前脱位时，先将踝关节极度跖屈内翻，用拇指压住距骨体的外上方，用力向内后方将其推入踝穴。距骨脱位复位后，往往其后唇骨折片亦随之复位。

　　④ 新鲜骨折行手法整复失败可切开复位，距骨体陈旧性脱位或并发踝关节严重创伤性关节炎者，应行胫距、距跟关节融合术。医学教育网www.med66.com

　　2. 固定方法

　　距骨颈骨折复位后，应将踝关节固定在跖屈稍外翻位8周；距骨后唇骨折伴有距骨前脱位者应固定在功能位4周～6周；切开复位骨固定或关节融合术，应用管型石膏固定踝关节在功能位3个月。

　　3. 练功活动

　　固定期间应作足趾、膝关节屈伸活动，因骨折一般需要3～4个月才能愈合，故在固定期间不宜过早负重。解除固定后应施行局部按摩，进行踝关节屈伸、内翻、外翻活动，同时还应开始扶拐逐渐步行锻炼。施行关节融合术者，则扶拐锻炼时间要长些。

　　4. 药物治疗

　　按骨折三期辨证用药。因距骨骨折容易引起骨的缺血性坏死，故中、后期应重用补气血、养肝肾、壮筋骨的药物，以促进骨折愈合。