全科主治医师考试：《答疑周刊》2016年15期

问题索引：

一、【问题】肝癌的治疗和预防是什么？

二、【问题】食管癌早期与晚期症状分别有哪些？

三、【问题】胃癌的病理类型有哪些？

四、【问题】右侧结肠癌与左侧结肠癌如何鉴别？

具体解答：

一、【问题】肝癌的治疗和预防是什么？

【解答】

1.外科治疗——早期手术切除：首选、最有效。

（1）手术切除——手术适应证：

1）患者一般情况

①较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；

②肝功能正常，或仅有轻度损害，肝功能A级；或肝功能B级，经短期护肝治疗后，恢复到A级；

③无广泛肝外转移。

2）可做根治性肝切除者：

①单发的微小肝癌；

②单发的小肝癌；

③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%；

④多发性肿瘤，肿瘤结节小于3个，局限在肝的一段或一叶内。

可作根治性肝癌切除者

单发；

多发＜3，局限；

受累＜30%。

3）仅可做姑息性肝切除者（6种情况）：

①3～5个多发性肿瘤，局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤侧肝代偿性增大＞全肝50%；如超越半肝范围，可分别做局限性切除；

②左半或右半肝大/巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝代偿性增大＞全肝50%；

③肝中央区的大肝癌，无瘤侧肝代偿性增大＞全肝50%；

④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；

⑤肝门部有淋巴结转移者，应做肿瘤切除，同时行肝门部淋巴结清扫，难以清扫者术后放疗；

⑥周围脏器受侵犯，连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤，可同时做转移瘤切除。

仅可做姑息性肝切除者

多发3～5个；

大/巨大，但无瘤侧肝代偿性增大＞全肝50%；

总体感觉——偏积极：能切就切（即使有淋巴或远处转移）

（2）关于肝癌破裂出血的处理：

可行肝动脉结扎或动脉栓塞术，也可做射频或冷冻治疗；

条件允许：急诊肝叶切除术；

出血量小，生命体征平稳，而估计肿瘤不可切除者：输血，止血药。

情况差者：仅做填塞止血。

（3）术后复发：可再次切除。

（4）不能切除者的外科治疗：

肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光。

2.化疗：原则上不做全身化疗。

肝动脉或门静脉插管置泵做区域化疗。

3.放疗

4.生物、免疫、中医中药

5.预防

A.预防病毒性肝炎：最主要是乙肝（HBV），其次是甲肝和丙肝。

B.避免黄曲霉菌污染的食品，如花生、玉米。

C.避免有机物污染的饮水。

D.保持稳定的心理情绪，避免长期大量饮白酒。

E.有癌肿遗传因素及肝硬化者，定期查体。

二、【问题】食管癌早期与晚期症状分别有哪些？

【解答】（1）早期食管癌症状：①吞咽时胸骨后烧灼感或针刺样疼痛。②食物通过缓慢并有滞留感或异物贴附感。③咽下哽噎感。部分患者早期无症状。

（2）中晚期食管癌症状：①进行性吞咽困难。②食物反流。③咽下疼痛：进食时更明显。④消痩与恶病质。⑤转移表现：浅表淋巴结肿大，压迫喉返神经致声哑，骨转移引起骨痛，肝转移引起黄疸等。当肿瘤侵及邻近器官并发穿孔时，可产生相应的症状。⑥上消化道出血：以溃疡型多见。

三、【问题】胃癌的病理类型有哪些？

【解答】1.大体类型

（1）早期胃癌：病变局限于黏膜或黏膜下层，不论范围大小和有无淋巴结转移，可单发或多发。可分隆起型（息肉型）、平坦型（胃炎型）和凹陷型（溃疡型）三型。病灶直径＜lcm者称小胃癌，＜0.5cm者称微小胃癌。

（2）进展期胃癌：即中晚期胃癌。癌组织已侵及肌层和全层，常有转移。其大体形态可分 为隆起型（息肉性）、局限溃疡型、浸润溃疡型和弥漫浸润型四型。弥漫浸润累及胃大部或全胃时称皮革胃。

2.组织学类型根据组织结构可分为四型：

（1）腺癌（高分化、中分化与低分化）。

（2）未分化癌。

（3）黏液癌。

（4）特殊类型癌：类癌等。

四、【问题】右侧结肠癌与左侧结肠癌如何鉴别？

【解答】（1）右侧结肠癌：主要表现为消化不良、乏力、食欲不振、腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、腹胀、腹痛、腹部压痛、腹块及进行性贫血。腹块的位置取决于癌所在的部位，如盲肠癌位于右下腹，升结肠癌位于右腹部，结肠肝曲癌在右上腹，横结肠癌在脐部附近。此外，可有发热、消瘦等。在晚期可有肠穿孔，局限性脓肿等并发症。

（2）左侧结肠癌：由于乙状结肠肠腔最狭小且与直肠形成锐角，而且粪便在左侧结肠已经形成固体，因此容易形成狭窄。常常表现为慢性进行性肠梗阻，患者大多有顽固性遍秘，也可间以排便次数增多。由于梗阻大多在乙状结肠下段，所以呕吐较轻或缺如，而腹胀、腹痛、肠鸣及肠型明显。癌破溃时可使粪块外面染有鲜血或粘液，甚至排出脓液。梗阻近端的肠管可因持久的显著肿胀、缺血和缺氧而形成溃疡，甚至引起穿孔，此外，尚可发生肠道大量出血及腹腔内脓肿形成。

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