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张钰琪 08月15日 16:00-18:00
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张钰琪 08月14日 19:00-21:00
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简要病史:男性,68岁。发热、咳嗽、咳痰1周伴胸痛2天门诊就诊。 | ||
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 | ||
时间:11分钟 | ||
评分标准 | 总分15分 | |
一、问诊内容 | 13分 | |
(一)现病史 | ||
1.根据主诉及相关鉴别询问 | ||
(1)发病诱因:有无受凉、劳累。 | 1分 | |
(2)发热:程度和热型,有无寒战。 | 1分 | |
(3)咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因素。 | 1分 | |
(4)咳痰:性状、痰量及气味。 | 1分 | |
(5)胸痛:具体部位、性质、程度,有无放射,加重和缓解因素(与呼吸、体位、体力活动的关系)。 | 1分 | |
(6)伴随症状:有无咯血、呼吸困难,有无乏力、盗汗,有无咽痛、头痛和肌肉酸痛。 | 2分 | |
(7)一般情况:近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 | 1分 | |
2.诊疗经过 | ||
(1)是否到医院就诊做过检查:血常规、痰病原学检查、胸部X线片(或胸部CT) | 1分 | |
(2)治疗和用药情况:是否用过抗菌药物治疗,疗效如何。 | 1分 | |
(二)其他相关病史 | ||
1.有无药物过敏史。 | 0.5分 | |
2.与该病有关的其他病史:有无慢性肺部疾病、心脏病病史,有无传染性疾病接触史,工作性质及环境,有无烟酒嗜好。 | 2.5分 | |
二、问诊技巧 | 2分 | |
(一)条理性强,能抓住重点。 | 1分 | |
(二)能围绕病情询问。 | 1分 |
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