问题索引：

一、【问题】29岁，哺乳期，右侧乳房胀痛2天，发热39℃，体格检查：右乳房肿胀，内象限有压痛，有波动感。

二、【问题】男性，46岁，左腹股沟肿块8年，站立时明显，平卧后消失，有时可降入阴囊，可还纳。查体：左腹股沟肿块，拳头大小可还纳腹腔，外环容3指，压迫内环后肿块不再出现。

具体解答：

一、【问题】29岁，哺乳期，右侧乳房胀痛2天，发热39℃，体格检查：右乳房肿胀，内象限有压痛，有波动感。

1.首先应该考虑什么疾病

A.乳房囊性增生

B.急性乳腺炎

C.炎性乳癌

D.肋软骨炎

E.乳房皮肤感染

【正确答案】 B

【答案解析】 根据哺乳妇女，尤其是初产妇、乳头发育不良（过小或内陷）、乳汁过多、乳管欠通畅的妇女，患乳出现红、肿、痛、热感染征象，全身感染中毒症状较重，应首先考虑急性乳腺炎。若脓肿形成，有波动感（浅表脓肿）或明显压痛（深处脓肿），穿刺抽出脓液，即可确定诊断。

2.根据以上情况应该采取下列哪种措施

A.排空乳汁、消除乳汁淤积

B.局部热敷加物理治疗

C.手术切除右乳房

D.预防性应用抗生素

E.切开皮肤引流

【正确答案】 E

【答案解析】 治疗愈早，效果愈好。形成脓肿前须积极控制感染，形成脓肿后应及早切开引流。非手术疗法：用乳罩托起乳房。暂停哺乳，以吸乳器吸尽乳汁；不要轻易断乳，仅感染过重或有乳瘘形成方宜口服乙烯雌酚1～2mg，3次/日，共2～3日，或肌注苯甲酸雌二醇2mg，每日1次至完全断乳。局部热敷、理疗。全身选用有效抗生素，青霉素80万U溶于0.5%普鲁卡因20ml左右作乳房后封闭及病灶周围注射，每日或隔日1次。适当休息，加强营养。

二、【问题】男性，46岁，左腹股沟肿块8年，站立时明显，平卧后消失，有时可降入阴囊，可还纳。查体：左腹股沟肿块，拳头大小可还纳腹腔，外环容3指，压迫内环后肿块不再出现。

1.该患者最可能的诊断为

A.精索鞘膜积液

B.股疝

C.腹股沟直疝

D.腹股沟斜疝

E.先天性鞘膜积液

【正确答案】 D

【答案解析】直疝和斜疝的区别主要表现在以下几个方面：

①发病年龄：斜疝多见于儿童及青壮年；直疝多见于老年人。

②疝突出途径：斜疝是经腹股沟管突出，可进入阴囊；直疝是由直疝三角突出，不进入阴囊。

③疝块外形：斜疝的疝块为椭圆或梨形，上部呈蒂柄状；直疝的疝块为半球形，基底较宽。

④回纳疝块后压住疝环：斜疝可不再突出；直疝的疝块仍可突出。

⑤精索与疝囊的关系：斜疝发生时，精索在疝囊后方；直疝者精索是在疝囊的前外方。

⑥疝囊颈与腹壁下动脉的关系：斜疝的疝囊颈在腹壁下动脉外侧；直疝的疝囊颈在腹壁下动脉的内侧。

⑦嵌顿机会：斜疝发生疝嵌的机会较多；直疝发生嵌顿的机会极少。

2.该患者最佳手术方式为

A.疝囊高位结扎

B.紧缩内环

C.疝前壁修补术

D.疝后壁修补术

E.疝囊高位结扎+紧缩内环+疝后壁修补术

【正确答案】 E

【答案解析】 修补前壁还是后壁要具体看是哪个壁薄弱。以下供参考

疝囊高位结扎疝修补术

前壁修补——Ferguson法

后壁修补——Bassini法，Halsted法、McVay法

①Ferguson法在精索浅面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带以增强腹股沟管前壁，适用于较小和腹股沟管后壁尚健全的斜疝。

②Bassini法 将精索游离提起，于其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带以增强腹股沟管后壁，精索被移位到腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间，适用于较大的和腹股沟管后壁强度减弱的斜疝。判断腹股沟管后壁、腹横肌腱膜和腹横筋膜的强度，可于术中用手指伸入内环到其内侧的腹壁向体表方向顶出以体会其强度。该术式目前较常采用。

③Halsted法 将精索游离提起，于其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带上，再将腹外斜肌腱膜上下两叶在精索的深面对合或重叠缝合，精索被移位到皮下。此术式比Bassini法进一步增强了腹股沟管的后壁。适应证同Bassini法，但一般不适用于青少年，因精索移位于皮下可能影响它和睾丸的发育。

④McVay法 用耻骨梳韧带（Cooper韧带）替代Bassini法中的腹股沟韧带进行修补。于腹股沟管后壁、腹股沟韧带上缘将腹横筋膜切开，将其上切缘连同腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与耻骨梳韧带相缝恢复原有正常解剖关系。修补缝合部位深至耻骨上支，除增强腹股沟管后壁外，尚转变了腹内压力的传播方向，适用于巨大斜疝和直疝。但必须注意此术式并不兼有掩闭内环的作用。内环明显扩大者，仍应将其修补或将腹横筋膜上切缘缝合于股鞘前壁，缩小内环以仅能通过精索为度。此术式修补部位深，操作难度较高，若不注意可能损伤股血管。

3.该患者最容易出现的并发症

A.逆行性嵌顿

B.急性肠梗阻

C.感染性休克

D.嵌顿疝合并绞窄性肠梗阻

E.以上均不是

【正确答案】 D

【答案解析】 腹股沟斜疝易发生嵌顿。

4.如上述病人，行Halsted修补术，精索的位置是

A.膜外斜肌腱膜下，腹内斜肌外侧

B.腹内斜肌下，腹横肌外

C.皮下，腹外斜肌腱膜外

D.腹内斜肌内侧，腹膜外

E.没有改变精索位置

【正确答案】 C

【答案解析】 腹股沟疝修补和加强后壁方法：

Bassini法：在精索后把腹内斜肌下缘和联合腱缝到腹股沟韧带上。

Halsted法：与上法相似但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。精索位于腹壁皮下与腹外斜肌腱膜间。

Mcvay法：在精索后方把腹内斜肌和联合腱缝到耻骨梳韧带韧带上，此法也适于直疝。

Shouldice法：将疝修补重点放在腹横筋膜这层。

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