【心律失常-室性心动过速】

1.病因　常发生于各种器质性心脏病，尤其是心肌病变广泛者，其中最常见于急性心肌梗死，其次是心肌病、二尖瓣脱垂、心力衰竭、心瓣膜病等。其他还见于电解质紊乱、药物中毒、长QT综合征、Brugada综合征等。

2.临床表现　室速的症状与心动过速所致的血流动力功能障碍程度密切相关，其主要影响因素有：心室率的快慢、发作持续时间的长短以及有无器质性损伤或损伤程度等。根据发作时间可分为持续性室性心动过速（持续时间＞30秒）和非持续性室性心动过速（持续时间＜30秒）。

（1）非持续性室性心动过速通常可无明显症状。

（2）持续性室性心动过速，常有血流动力学障碍的表现，如低血压、气促、心绞痛、晕厥、黑蒙等症状，严重者可出现休克、阿-斯综合征、甚至猝死。

3.心电图特点

①室性期前收缩连续出现≥3个；②QRS波时限＞0.12秒，形态“宽大畸形”,ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；③心室率常为100～250次/分，规则或略不规则；④房室分离：即心房与心室失去同步现象。机制与心脏存在多个异位起搏点有关，心房起搏点激动心房，心室起搏点激动心室，形成心房独立活动与QRS波无固定关系的现象；⑤可突然发作；⑥心室夺获：偶有室上性冲动（窦性P波）下传夺获心室，表现为在P波之后提前出现一次正常的QRS波；⑦室性融合波：有时窦性P波下传至心室与室内异位起搏点共同激动心室，形成室性融合波，其形态兼有窦性和异位起搏QRS波的特点，其意义为部分心室夺获。

室上性心动过速伴室内差异性传导的诊断（注：采用解读的形式加以叙述）

①每次心动过速均由期前发生的P波开始。解读：前面章节我们介绍室上速时，曾介绍过室上速可由房早触发，与这里的“均由期前发生的P波开始”是同一个意思。

②QRS波群至逆传P波（逆行P波）的间期（RP间期）≤0.10秒。解读：室上速的逆行P波常位于QRS波终末部（理解为紧跟QRS波），所以R波至终末部逆行P波的间期非常短≤0.10秒。

③心动过速的QRS波群形态，与心率大致相等的室上性冲动下传的QRS波群的形态相同。解读：心率相同的前提下，室上速的QRS波形态可与窦性心律的QRS波形态相同（即可以与正常QRS波形态相同）。

④P波与QRS波群相关，通常呈1∶1房室比率，亦可出现2∶1或文氏型房室阻滞。解读：室速具有“房室分离”的特点（即P波与QRS波没有固定关系），而室上速伴室内差异性传导的P波与QRS波是有固定关系的。

⑤刺激迷走神经可减慢或终止心动过速。解读：室上速可以通过刺激迷走神经的方法来控制心率，但室速不行。

⑥QRS波群时限＜0.14秒。解读：“室上速伴室内差异性传导”中“室内差异性传导”可以简单理解为“QRS波宽大畸形”，但这与室速的QRS波宽大畸形不能等同。通俗地说室上速伴室内差异性传导的QRS波＞0.12秒，但小于＜0.14秒。而室速的QRS波可超过0.14秒（室速的QRS波更加的宽大畸形）。

⑦右束支传导阻滞图形较常见，V₁导联呈rSR^，（三相波）。解读：室上速伴室内差异性传导QRS波常见右束支传导阻滞的图形，其中V₁导联呈三相波，即rSR^，。室速的QRS波虽然也可以表现为右束支传导阻滞的图形，但V₁导联主要是双相波，即qR、RS或QR型。

⑧长-短周期序列（即在长RR间期后跟随短RR间期）后常易发生室内差异性传导。

室性心动过速与室上性心动过速伴室内差异性传导，在心电图中有很多相似之处，但出现以下表现时，提示室性心动过速：①心室夺获；②室性融合波；③房室分离；④QRS波时限＞0.14秒；⑤QRS波表现为右束支传导阻滞时其V₁导联呈单相或双相波；⑥胸导联QRS波主波方向具有同向性，即全部向上或向下。

4.治疗

（1）治疗原则：非器质性、非持续性室性心动过速（持续时间＜30秒）无明显症状无须治疗。器质性、持续性实性心动过速（持续时间＞30秒）不论有无症状均应积极治疗。

（2）终止室速发作的处理：①室速同时出现以下任一情况：低血压、休克、心绞痛、心力衰竭、晕厥、黑蒙等血流动力学障碍的表现时，立即直流电复律和（或）心室起搏治疗;②无血流动力学障碍时，可使用利多卡因、胺碘酮治疗。由于室速多见于器质性心脏病患者，故普罗帕酮慎用，易导致更严重的心律失常。

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