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前置胎盘
【考频指数】★★★★
【考点精讲】
前置胎盘——妊娠晚期阴道流血最常见的原因。
1.概念:妊娠28周后,胎盘附着于子宫下段,胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎儿先露部,称为前置胎盘。
2.病因
子宫体部内膜病变及损伤:如,多次刮宫;胎盘异常:如,副胎盘,胎盘面积过大等;受精卵滋养层发育迟缓;不良生活习惯;辅助生殖技术受孕;子宫形态异常等。
3.分型
完全性前置胎盘——胎盘组织完全覆盖宫颈内口;
部分性前置胎盘——胎盘组织部分覆盖宫颈内口;
边缘性前置胎盘——胎盘附着于子宫下段,胎盘边缘到达宫颈内口,未覆盖宫颈内口。
既往有剖宫产史,此次妊娠为前置胎盘,且胎盘附着于原手术瘢痕部位,其胎盘粘连、植入发生率高,可引起致命性的大出血,因此称为“凶险性”前置胎盘。
4.临床表现
(1)阴道流血——无痛性、无诱因、反复发生、多少不等。
完全性前置胎盘——初次出血时间早,多在妊娠28周左右,称为“警戒性出血”;
边缘性前置胎盘——出血多发生在妊娠晚期或临产后,出血量较少;
部分性前置胎盘——初次出血时间、出血量及反复出血次数,介于两者之间。
(2)贫血、休克——与阴道出血量相符。
(3)胎位异常:先露部高浮、耻骨联合上方可听到胎盘杂音。
5.诊断
(1)症状:无痛性阴道流血;
(2)体征:胎先露高浮;
(3)B超——首选;
(4)产后检查胎盘及胎膜,前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘<7cm为前置胎盘;
(5)MRI检查:有利于诊断羊水过少和胎盘位于子宫后壁的前置胎盘。
6.鉴别诊断
妊娠晚期阴道流血——结合病史、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。
7.对母儿的影响
(1)产后出血——胎盘不易剥离及胎盘剥离后血窦不易闭合,常发生产后出血,量多且难于控制。
(2)植入性胎盘——胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层,胎盘剥离不全发生大出血。“凶险性”前置胎盘合并胎盘植入发生率高。
(3)产褥感染——出血多,贫血而体弱,前置胎盘剥离面接近宫颈外口,细菌易从阴道侵入发生感染。
(4)早产及围产儿死亡率高。
★根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理。
(1)期待疗法
目的:延长孕周,提高围产儿的存活率
条件:保证孕产妇安全
指征:孕妇——一般状况良好,阴道流血量不多
胎儿——<孕36周以前、胎儿体重<2000g
方法:
◇左侧卧位,绝对卧床,镇静,吸氧;
◇抑制宫缩:硫酸镁、利托君、沙丁胺醇等;
◇禁止阴道检查、慎用肛查!但可用窥器;
◇促肺成熟:地塞米松;
◇预防感染;
◇纠正贫血、配血备用。
(2)终止妊娠:
指征:反复多量出血、孕妇发生休克;
胎儿:≥36周、胎儿肺成熟;胎儿窘迫、胎儿已死亡;
分娩方式:剖宫产——剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。阴道分娩——适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常,估计在短时间内能结束分娩,可予试产。
【进阶攻略】
特征性的临床表现考试最容易出题,本知识点不难,重在与胎盘早剥的鉴别,影像学检查是确诊的首选。该知识点需注意——妊娠中期不易过早作出诊断。
【易错易混辨析】
妊娠晚期阴道流血最常见的原因是前置胎盘,特异性的临床表现是无痛性反复性阴道流血,而胎盘早剥则表现为有腹痛的阴道流血。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.前置胎盘的常见致病因素不包括
A.受精卵滋养层发育迟缓
B.子宫内膜炎
C.双胎妊娠
D.多次刮宫史
E.初孕妇
二、A2型选择题
1.妊娠37周患者,早晨醒来时发现躺在血泊中,急诊送入院,查:血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg),脉搏120次/分,神清,宫高37cm,臀先露,高浮,胎心音160次/分,骨盆正常,阴道少量活动性流血。选哪项处理最恰当
A.人工破膜
B.期待疗法
C.在输血输液同时行剖宫产
D.臀位牵引术
E.催产素滴注引产
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.E
【答案解析】前置胎盘的病因:子宫体部内膜病变及损伤:如,多次刮宫;胎盘异常:如,副胎盘,胎盘面积过大等;受精卵滋养层发育迟缓;不良生活习惯;辅助生殖技术受孕;子宫形态异常等。
二、A2型选择题
1.C
【答案解析】本例诊断为前置胎盘,因为患者有多量出血,出现了休克的症状,并且妊娠已达37周,需要边纠正休克边终止妊娠,故选C。
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