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前置胎盘

【考频指数】★★★★

【考点精讲】

前置胎盘——妊娠晚期阴道流血最常见的原因。

1.概念：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。

2.病因

子宫体部内膜病变及损伤：如，多次刮宫；胎盘异常：如，副胎盘，胎盘面积过大等；受精卵滋养层发育迟缓；不良生活习惯；辅助生殖技术受孕；子宫形态异常等。

3.分型

完全性前置胎盘——胎盘组织完全覆盖宫颈内口；

部分性前置胎盘——胎盘组织部分覆盖宫颈内口；

边缘性前置胎盘——胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。

既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原手术瘢痕部位，其胎盘粘连、植入发生率高，可引起致命性的大出血，因此称为“凶险性”前置胎盘。

4.临床表现

（1）阴道流血——无痛性、无诱因、反复发生、多少不等。

完全性前置胎盘——初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”；

边缘性前置胎盘——出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少；

部分性前置胎盘——初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。

（2）贫血、休克——与阴道出血量相符。

（3）胎位异常：先露部高浮、耻骨联合上方可听到胎盘杂音。

5.诊断

（1）症状：无痛性阴道流血；

（2）体征：胎先露高浮；

（3）B超——首选；

（4）产后检查胎盘及胎膜，前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘＜7cm为前置胎盘；

（5）MRI检查：有利于诊断羊水过少和胎盘位于子宫后壁的前置胎盘。

6.鉴别诊断

妊娠晚期阴道流血——结合病史、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。

7.对母儿的影响

（1）产后出血——胎盘不易剥离及胎盘剥离后血窦不易闭合，常发生产后出血，量多且难于控制。

（2）植入性胎盘——胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层，胎盘剥离不全发生大出血。“凶险性”前置胎盘合并胎盘植入发生率高。

（3）产褥感染——出血多，贫血而体弱，前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入发生感染。

（4）早产及围产儿死亡率高。

★根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理。

（1）期待疗法

目的：延长孕周，提高围产儿的存活率

条件：保证孕产妇安全

指征：孕妇——一般状况良好，阴道流血量不多

胎儿——＜孕36周以前、胎儿体重＜2000g

方法：

◇左侧卧位，绝对卧床，镇静，吸氧；

◇抑制宫缩：硫酸镁、利托君、沙丁胺醇等；

◇禁止阴道检查、慎用肛查！但可用窥器；

◇促肺成熟：地塞米松；

◇预防感染；

◇纠正贫血、配血备用。

（2）终止妊娠：

指征：反复多量出血、孕妇发生休克；

胎儿：≥36周、胎儿肺成熟；胎儿窘迫、胎儿已死亡；

分娩方式：剖宫产——剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。阴道分娩——适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束分娩，可予试产。

【进阶攻略】

特征性的临床表现考试最容易出题，本知识点不难，重在与胎盘早剥的鉴别，影像学检查是确诊的首选。该知识点需注意——妊娠中期不易过早作出诊断。

【易错易混辨析】

妊娠晚期阴道流血最常见的原因是前置胎盘，特异性的临床表现是无痛性反复性阴道流血，而胎盘早剥则表现为有腹痛的阴道流血。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.前置胎盘的常见致病因素不包括

A.受精卵滋养层发育迟缓

B.子宫内膜炎

C.双胎妊娠

D.多次刮宫史

E.初孕妇

二、A2型选择题

1.妊娠37周患者，早晨醒来时发现躺在血泊中，急诊送入院，查：血压12.0/8.0kPa（90/60mmHg），脉搏120次/分，神清，宫高37cm，臀先露，高浮，胎心音160次/分，骨盆正常，阴道少量活动性流血。选哪项处理最恰当

A.人工破膜

B.期待疗法

C.在输血输液同时行剖宫产

D.臀位牵引术

E.催产素滴注引产

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.E

【答案解析】前置胎盘的病因：子宫体部内膜病变及损伤：如，多次刮宫；胎盘异常：如，副胎盘，胎盘面积过大等；受精卵滋养层发育迟缓；不良生活习惯；辅助生殖技术受孕；子宫形态异常等。

二、A2型选择题

1.C

【答案解析】本例诊断为前置胎盘，因为患者有多量出血，出现了休克的症状，并且妊娠已达37周，需要边纠正休克边终止妊娠，故选C。

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