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妊娠高血压的处理

【考频指数】★★★★

【考点精讲】

1.—般治疗 ①妊娠期高血压和子痫前期患者可门诊治疗，重度子痫前期患者应住院治疗；②应注意适当休息，保证充足的蛋白质和热量摄入，不建议限制食盐摄入；③保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5——5.0mg。

2.降压 降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。

目标血压：未并发脏器功能损伤者，收缩压应控制在130——155mmHg，舒张压应控制在80——105mmHg；并发脏器功能损伤者，则收缩压应控制在130——139mmHg，舒张压应控制在80——89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大。为保证子宫胎盘血流灌注，血压不建议低于130/80mmHg

常用口服降压药物降压，若口服药物控制血压不理想，可静脉用药。为防止血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向，妊娠期一般不使用利尿剂降压。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪，禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(AGEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。常用的降压药物有：拉贝洛尔、硝苯地平等。

3.解痉 硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药

（1）用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫；③重度子痫前期患者临产前用药，预防产时子痫或产后子痫。硫酸镁不可作为降压药使用。

（2）用药原则：①预防和治疗子痫的硫酸镁用药方案相同；②分娩前未使用硫酸镁者，分娩过程中可使用硫酸镁，并持续至产后至少24——48小时；③注意保持硫酸镁血药浓度的稳定性。

（3）注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为1.8——3.0mmol/L，超过3.5mmol/L可能出现中毒症状。使用硫酸镁的必备条件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/min；③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；④备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注（5——10分钟）10%葡萄糖酸钙10ml。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。

4.促胎肺成熟 孕周＜35周的子痫前期患者、预计1周内可能分娩者，均应给予糖皮质激素促胎肺成熟治疗。

5.分娩时机和方式 子痫前期患者经积极治疗母儿状况无改善或者病情@续进展时，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。

6.终止妊娠的时机 ①妊娠期高血压、子痫前期患者可期待治疗至37周终止妊娠。②重度子痫前期患者： 妊娠＜24周经治疗病情不稳定者，建议终止妊娠；妊娠24——28周者，根据母儿情况及当地医疗条件和医疗水平决定是否期待治疗；妊娠28——34周者，若病情不稳定，经积极治疗24——48小时病情仍加重，促胎肺成熟后应终止妊娠；如病情稳定，可考虑继续期待治疗，并建议提前转至早产儿救治能力较强的医疗机构；妊娠多34周者，应考虑终止妊娠。

7.子痫

（1）一般急诊处理：子痫发作时须保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、留置导尿管监测尿量等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。

（2）控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐。子痫患者产后须继续应用硫酸镁24——48小时。

（3）降低颅内压：可用20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅内压。

（4）控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续≥160mmHg，舒张压≥110mmHg 时要积极降压以预防心脑血管并发症。

（5）纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧，根据动脉血气、pH、二氧化碳分压、碳酸氢根浓度等，给予适量4% 碳酸氢钠纠正酸中毒。

（6）终止妊娠：一旦抽搐控制后即可考虑终止妊娠。

【进阶攻略】

治疗是妊娠高血压合并症的考试重点，所有的题型均可能涉及，对于终止妊娠的指标更是需要牢记。

【易错易混辨析】

①妊娠期高血压、子痫前期患者可期待治疗至37周终止妊娠。②重度子痫前期患者： 妊娠＜24周经治疗病情不稳定者，建议终止妊娠；妊娠24——28周者，根据母儿情况及当地医疗条件和医疗水平决定是否期待治疗；妊娠28——34周者，若病情不稳定，经积极治疗24——48小时病情仍加重，促胎肺成熟后应终止妊娠；如病情稳定，可考虑继续期待治疗，并建议提前转至早产儿救治能力较强的医疗机构；妊娠多34周者，应考虑终止妊娠。

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