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抗慢性心功能不全药

【考频指数】★★★★★

【考点精讲】

1.强心苷类的常用药物：地高辛、西地兰、毒毛花苷K等，以地高辛最为常用。

（1）作用

①心脏：正性肌力；负性频率；对心肌电生理特性的影响：主要是负性传导、缩短心房不应期、提高浦肯野纤维的自律性等。治疗量强心苷影响心肌电生理，引起心电图改变。

②其他：影响神经系统；抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统；利尿。

（2）应用：慢性心功能不全；某些心律失常：心房颤动、心房扑动、阵发性室上性心动过速。

2.强心苷常见不良反应：

胃肠道反应：较常见，亦是中毒时的早期反应，可见厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。应注意与强心苷用量不足、心衰未被控制、仍有胃肠道静脉淤血所引起的症状相区别。

中枢反应：眩晕、头痛、疲倦、失眠、幻觉等，偶见惊厥。

视觉障碍：表现为黄视、绿视及视物模糊，此为强心苷中毒的特征。

心脏反应：是强心苷中毒最严重的反应，临床所见的各种心律失常都有可能出现，其中室性早搏最多见且早见；室性心动过速最为严重。

3.强心苷中毒的治疗：轻度中毒停用强心苷和排钾利尿药等即可。对于快速型心律失常，如室性早搏、室性心动过速，应及时补钾，轻者可口服氯化钾，重者可在心电图及血钾监测下缓慢静脉滴注氯化钾（肾功能不全、高钾血症、严重房室传导阻滞者不宜用钾盐），并可选用苯妥英钠、利多卡因等抗心律失常药。静脉注射地高辛抗体Fab片段，可迅速有效地救治危及生命的强心苷中毒（每80mgFab片段能拮抗1mg地高辛）。对于缓慢型心律失常，如房室传导阻滞、窦性心动过缓等可用阿托品治疗。

4.利尿药作用特点：可促进Na+和水的排出，从而减轻心脏的负荷，改善慢性心功能不全患者的心脏功能。常用药物：首选噻嗪类药物，如氢氯噻嗪等，必要时选用强效髓袢利尿药呋塞米等。注意补钾或与保钾利尿药合用。

5.血管扩张药作用特点：能扩张小静脉或小动脉，减轻心脏前负荷或后负荷，改善心脏功能。常用药物：硝酸甘油、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪等。硝酸甘油扩张静脉，适用于前负荷加重为主，肺淤血明显者；肼屈嗪扩张动脉，适用于后负荷加重为主，心输出量明显减少者，长期单独应用难以持续生效；硝普钠扩张静脉、动脉，适用于前后负荷均加重者，常用于急性心肌梗死及高血压时的慢性心功能不全；哌唑嗪扩张静脉、动脉，适用于前后负荷均加重者，因有快速耐受现象而难以长期有效。

6.ACEI制剂和AT1阻滞药的作用特点：通过抑制循环及局部组织中的ACE，降低代偿性升高的肾素-血管紧张素系统的活性，扩张血管以减轻心脏负荷；抑制慢性心功能不全时的心肌重构，逆转心室肥厚，改善心肌的顺应性和舒张功能。

7.β受体阻滞剂的作用特点：恢复β受体对正性肌力药的敏感性；抑制RAS和血管加压素的作用，减轻心脏的前后负荷；减慢心率，从而降低心肌耗氧量，改善心肌供血，并有利于心室充盈；减少慢性心功能不全时心律失常的出现等。可用于心功能比较稳定的Ⅱ——Ⅲ级慢性心功能不全患者，尤为适用于扩张型或肥厚型心肌病患者。常用药物：美托洛尔，卡维地洛等。

【进阶攻略】

重点强心苷的治疗机制和不良反应，其中视觉障碍和心脏反应是常考点。ACEI和β受体阻滞剂在治疗心功能不全中的作用机制和特点也是重点掌握内容。