肾切开取石术

【适应证】

（1）肾盏结石，结石大于肾盏颈部不能经肾盂切开取石者。

（2）嵌顿于肾盂、肾盏的鹿角形结石，不能经肾窦内肾盂切开取石者。

【术前准备】

（1）若有急性尿路感染，应待治愈后再行手术。无感染病例，从术前48h开始应用抗生素，以预防术后感染。

（2）备血300～600ml.

【麻醉与体位】同“肾盂切开取石术”。

【手术步骤】

（1）切口及显露肾脏：经第11肋间切口显露肾脏。因多需暂时阻断肾脏血流，应游离整个肾脏，亦应分离出肾动、静脉主干。

（2）阻断肾脏血流：游离出肾蒂血管后，在肾实质切开前，用无创伤血管钳或血管夹钳夹肾动、静脉，以暂时阻断肾脏血流。

图1肾脏对缺血耐受力较差，在常温下1次阻断肾脏血流时间最好不要超过15min，否则将会引起肾实质的损害。若估计肾实质切开取石不能在15min内完成者，应行肾脏局部降温，以延长肾脏对缺血的耐受时间，一般采用无菌等渗盐水制成冰块并捣成冰泥后敷于垫有纱布的肾脏表面，医|学教育网搜集整理数分钟后使肾脏温度明显下降。在不妨碍手术操作的情况下，不断向切口内添加冰泥并吸出溶化的盐水，以保持局部低温；此外，尚可静脉注射肌苷、甘露醇、呋塞米（速尿），以防止肾脏缺血性损害。

（3）单纯肾实质切开取石：根据术前X线照片的结石位置，先用一穿刺针头在相当于结石部位的肾实质表面穿刺探查，当针尖触及结石时，即有坚实感或可听到碰撞结石声，将穿刺针留在原位不动。用尖刀片沿穿刺针切开肾实质，直至结石表面，轻轻将结石取出。

（4）肾盂及肾实质联合切开取石：经上述方法不能确定结石位置时，则应切开肾盂，伸入一手指在肾盂肾盏内探查结石。触及结石后，用手指顶住，在相应部位切开肾实质并取出结石。

（5）止血：结石取出后，应检查其完整性并与X线照片对照，放入一细导尿管于肾盂内反复用冷等渗盐水冲洗，以冲出其内的结石残渣和血块。若肾实质切口较小，可先开放肾蒂之血管夹，恢复肾脏血流。肾脏切口用两手指捏拢暂时止血。肾实质切口内的活动性出血应用细丝线贯穿缝扎（图5）。较小的渗血，可用湿纱布压迫，即可止血。

（6）缝合肾脏切口：经肾实质切开的肾盂及肾盏用4-0可吸收线连续缝合，要使肾切口与肾盂隔开，避免术后肾实质渗血流入肾盂内而发生血块阻塞。肾实质切口用2-0可吸收线间断缝合或间断褥式缝合，肾包膜用细丝线间断缝合。若肾内无明显出血，肾盂切口可用4-0可吸收线间断缝合（图6）。若肾内渗血较多，应行肾盂造口或肾造口术。

（7）缝闭切口、放置引流：术毕，冲洗切口。将肾脏置于原位，肾周筋膜前后做两层缝合以固定肾脏，肾周置橡皮管引流条1～2条，逐层缝闭切口。

【术中注意要点】

（1）嵌顿于肾盂肾盏的结石，在取石时动作要轻柔，肾实质切口的大小应适应结石顺利取出，取石前用扁桃体剥离器或刀柄轻轻分离嵌顿，切忌暴力拉出结石，避免发生肾盂肾盏粘膜撕脱导致难以控制的肾内出血。

（2）肾盏整形：肾盏颈狭窄影响尿液引流，甚至从肾实质切口漏尿，所以应行肾小盏重建。根据情况可采用两种方法：一是相邻肾小盏颈均狭窄可剪开间隔变成一较大肾盏，创缘缝合，敞开肾盏；二是单个肾盏颈狭窄可将颈口周围的纤维组织剪除，边缘用可吸收线缝合止血，扩大肾盏颈。

【术后处理】

（1）绝对卧床1～2周。

（2）密切观察术后血尿情况及有无肾内出血。

（3）继续应用抗菌药物，防止感染。

（4）橡皮引流管于术后72h拔除。

（5）若有肾盂造口，手术后7～10d拔除。