2021年临床助理医师考试出血性卒中：不同出血部位的表现，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。

　　第十章　出血性卒中

急性脑血管病分类：

1.症状持续时间　短暂性脑缺血发作（TIA）、脑卒中。

2.病理性质　缺血性卒中和出血性卒中。出血性卒中主要指脑（实质）出血、蛛网膜下腔出血。

3.病因机制　可将缺血性卒中再分为大动脉粥样硬化（血栓形成）性、心源性（栓塞）、小动脉硬化性（习惯上称为腔隙性）、其他原因性和隐源性等5类。

一、脑出血

脑出血是指脑实质内的血管自发性破裂出血。

1.病因　高血压动脉硬化是脑出血最常见病因，其次是淀粉样脑血管病，较少见的原因可有动静脉畸形、动脉瘤、脑动脉炎、脑肿瘤、白血病、凝血机制不良等。

2.临床表现　发病年龄常在50岁以上，多有高血压病史，寒冷季节发病较多。多突然起病，起病前多无预感。多在白天起病，过劳、大便用力、兴奋或激动常为诱因。全脑症状为出血、水肿、高颅压所致，表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍（嗜睡-昏迷）。局灶性症状表现为中枢性偏瘫、面瘫、舌瘫、交叉瘫、失语、感觉障碍等。不同部位的脑出血其临床表现除上述的共同点外，各有其特点：

基底核区出血（为脑出血中最多见者）：其中壳核出血最多，占脑出血的60%，其次是丘脑出血，尾状核出血较少。分为轻型、重型和极重型。主要表现为“三偏征”，即对侧肢体不同程度的中枢性瘫痪、偏身感觉障碍和偏盲，当出血量较大，破入脑室，可出现严重的意识障碍，双眼凝视病灶侧，鼾声呼吸。极重型患者可出现四肢强直性痉挛，死亡率很高。

【经典例题1】

脑出血的确诊依据是

A.急性偏瘫者，伴CT中对应区域有高密度病灶

B.持续昏迷者

C.争吵后头痛、呕吐

D.偏瘫、偏盲、偏身感觉者

E.急性偏瘫者，伴CT中对应区域有低密度病灶

［参考答案］1.A

3.辅助检查

（1）CT检查：疑诊脑出血首选CT，呈圆形或类圆形高密度血肿（出血灶）。

（2）脑血管造影：可用于进行病因诊断，怀疑脑血管畸形、烟雾病或血管炎等可进行该检查。

4.诊断及鉴别诊断

（1）诊断：老年人有高血压病史，活动或激动时急性起病，有头痛、呕吐和血压升高，有明确的局灶神经功能受损的体征，头颅CT脑实质有高密度影像即可诊断，诊断脑出血后应进一步做病因诊断。

（2）鉴别诊断：脑出血主要与脑血栓形成相鉴别。有昏迷患者应注意与肝功能衰竭、肾衰竭、糖尿病性昏迷、一氧化碳中毒等区分，可通过既往病史进行鉴别。

5.治疗与预防　治疗原则：保持安静，调整血压，防止再出血，降低颅内压，控制脑水肿，防止脑疝及缩小脑细胞坏死范围。

（1）保持安静，绝对卧床，取头高位，不宜长途运送及过分搬动。

（2）脱水降颅压20%甘露醇，125ml快速静脉滴注，每6～8h一次，不良反应可引起急性肾功能不全。

（3）血压的处理：如血压在≥180/105mmHg以上，可适当给予尼卡地平或者乌拉地尔等药物。使血压维持在略高于发病前水平。当血压＜180/105mmHg时可暂不使用降压药。急性期过后（约2周），血压仍持续过高时可应用降压药。急性期血压急骤下降时表明病情严重，应给升压药物以保证足够的脑供血量。

（4）防止并发症

1）昏迷的患者应注意保持呼吸道通畅，头歪向一侧以便口腔黏液和痰液流出，必要时行气管切开吸痰，保持呼吸道通畅。

2）保持水电解质平衡，补充营养，发病3日仍不能进食者应鼻饲，定时翻身拍背，防止发生压疮及坠积性肺炎。早期即应用抗生素，防治感染。

3）上消化道出血的处理：由于脑干和丘脑下部受累，患者出现呕血和黑便，可静脉滴注雷尼替丁或洛赛克。

4）抗癫痫处理：有癫痫发作的脑出血患者可用苯妥英钠也可静推安定来控制。

（5）手术治疗：手术以减压为目的，尽快清除血肿，解除受压脑组织促进脑神经功能恢复，利于提高患者生存质量。

1）手术适应证：①壳核出血＞30ml或有颅内压增高伴脑干受压；②小脑半球血肿＞10ml有脑干受压或引起急性阻塞性脑积水；③脑室出血引起阻塞性脑积水；④因动脉瘤或脑血管畸形破裂出血的病灶。

2）出现以下情形者，不适用手术治疗：深度昏迷、双侧瞳孔散大、对光反射消失、去大脑僵直。另合并有严重的心、肺、肾功能损害或有消化道出血者。

（6）预防：预防和控制高血压是预防高血压性脑出血的关键。

【敲黑板】

1.脑出血的治疗原则　静（保持安静）、低（降低颅压、降低血压）、并（防止并发症）。

2.脑出血的手术适应证　“3，2，1，开闸放水（血）”

脑疝、破入脑室、小脑出血＞10ml、脑干出血＞20ml、壳核出血＞30ml。

二、蛛网膜下腔出血

1.病因　常见原因为颅内动脉瘤，脑（脊髓）血管畸形，其他原因有高血压动脉硬化、烟雾症、颅内肿瘤卒中、血液病等，但均属少见。

【敲黑板】

如果试题问蛛网膜下腔出血的主要病因，选动脉瘤。

2.临床表现

（1）出血症状：发病前多数患者有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因，患者突然剧烈头疼、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数患者可出现神经症状，以一过性意识不清多见，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝死亡。有的还出现眩晕，颈背痛或下肢疼痛，脑膜刺激征明显，常在蛛网膜下腔出血后1～2天内出现。

（2）脑神经损害：以一侧动眼神经瘫痪常见，提示同侧颈内动脉-后交通动脉瘤或大脑后动脉瘤。

（3）偏瘫：病变或出血压迫运动区皮质及其传导束所致。

（4）视力视野障碍：眼底检查可见玻璃体膜下片状出血，是临床诊断的有力证据。出血量过大时引起视力障碍。视交叉、视束或视放射受累则产生双颞偏盲或同向偏盲。

（5）颅内杂音：约1%颅内动静脉畸形和颅内动脉瘤患者可出现。

（6）体温改变：部分蛛网膜出血发病后数日可有低热。

（7）并发症：①再出血：是蛛网膜下腔出血的致命并发症。出血后1个月内再出血危险性最大；②脑血管痉挛；③脑积水。

3.诊断　患者突然发病，引起剧烈头痛、恶心呕吐，伴有克氏征、颈项强直阳性。诊断首选：头部CT，诊断蛛网膜下腔出血（SAH）准确率几乎100%，出血第1周CT显示最清晰。加强CT还可显示脑血管畸形和直径＞1.0cm的动脉瘤。脑血管造影是确定SAH病因的必需手段。脑脊液检查呈血性，压力升高。

4.处理原则与预防

（1）病因治疗：利用血管造影技术确定病变血管，如有脑动脉瘤或血管畸形，应选择手术达到根治。

（2）一般治疗：保持安静，绝对卧床4～6周。避免不必要的搬动，保持大便通畅，忌用力咳嗽或打喷嚏。

（3）降低颅内压：常用20%甘露醇。如效果不佳、头痛剧烈，可行腰椎穿刺缓慢引流脑脊液。

（4）止血药：可应用6-氨基己酸、氨甲苯酸（PAMBA）类止血药物。

（5）钙通道阻滞剂：常用尼莫地平，解除脑血管痉挛。

（6）对症支持治疗：防止并发症，保持水电解质平衡。

【经典例题1】

男性，45岁。2小时前于抗洪救灾现场突发剧烈头痛，进行性加重。入院查体：急性病容，痛苦表情，颈抵抗（+），眼底检查见玻璃体下片状出血。

（1）最可能的诊断

A.脑出血

B.脑血栓形成

C.脑栓塞

D.TIA

E.蛛网膜下腔出血

（2）为明确诊断，首选的检查

A.头颅CT

B.头颅MRI

C.DSA

D.腰椎穿刺

E.脑血流图

（3）经过上述检查发现，患者左侧外侧裂、环池、鞍上池高密度影，最可能的病因是

A.脑肿瘤卒中

B.脑动脉瘤破裂

C.桥静脉破裂

D.脑动脉硬化

E.脑外伤

（4）为了进一步明确病因，最有价值的检查是

A.腰椎穿刺

B.CTA

C.头颅MRI

D.头颅CT

E.TCD

［参考答案］1.E、A、B、B

【敲黑板】

蛛网膜下腔出血的治疗与脑出血类似，可联想记忆。

静（保持安静、绝对卧床）、低（降低颅内压）、并（预防出血、血管痉挛和脑积水等并发症）。

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以上是”2021年临床助理医师考试出血性卒中：不同出血部位的表现“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。