临床助理医师考试：胎盘早剥病因，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。

　　第六节　胎盘早剥

一、概念

妊娠20周后及分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。胎盘早剥属于妊娠晚期的严重并发症，起病急、发展快、若处理不及时可危及母儿生命。

二、病因

（一）孕妇血管病变

重度子痫前期、子痫、慢性高血压及慢性肾炎孕妇，由于底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起血管破裂流至底蜕膜层形成胎盘后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。

（二）宫腔内压力骤减

双胎妊娠第一胎儿娩出过速、羊水过多时破膜后羊水流出过快，均可因宫腔内压力骤减、子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生剥离。

（三）机械性因素

腹部外伤；脐带过短或脐带绕颈导致脐带相对过短，分娩时胎儿下降牵拉脐带；羊膜腔穿刺；外转胎位术等。

（四）子宫静脉压突然升高

仰卧位低血压综合征，子宫静脉淤血，静脉压升高，致使胎盘自宫壁剥离。

（五）其他高危因素

如吸烟、吸毒、代谢异常、高龄产妇等。

【敲黑板】

引起胎盘早剥最常见原因是——妊娠期高血压疾病；

妊娠期高血压疾病最常见的产科并发症是——胎盘早剥。

三、病理

胎盘早剥的主要病理改变是：底蜕膜出血→胎盘后血肿→胎盘剥离。

按病理类型，胎盘早剥可分为显性、隐性及混合型3种：

（一）隐性剥离（内出血）

若胎盘边缘仍附着于子宫壁，或胎膜未予子宫壁分离，或因胎头已固定于骨盆入口，胎盘后血液不能外流，称隐性剥离或内出血。可继续发展为子宫胎盘卒中。子宫胎盘卒中是指胎盘后血肿压力增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑的现象。

（二）显性剥离（外出血）

底蜕膜出血形成胎盘后血肿，如出血继续增多，血液流至胎盘边缘，冲开胎盘边缘并使胎膜与子宫壁分离，即由胎膜与子宫壁之间经子宫颈管向外流出，称显性剥离或外出血。

（三）混合型出血

由于子宫内有妊娠物存在，子宫肌不能有效收缩以压迫破裂的血窦而止血，血液不能外流，胎盘后血肿越积越大，宫底随之升高。内出血过多达到一定量时，最终血液仍会冲开胎盘边缘及胎膜，经子宫颈管外流，称混合型出血。

四、临床表现

（一）0级

分娩后回顾性产后诊断。

（二）Ⅰ级

多见于分娩期，胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或轻微腹痛，贫血体征不明显。腹部检查：子宫软无压痛或有轻微压痛，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。临床表现不典型，诊断困难，多于胎盘娩出后方才诊断。

（三）Ⅱ级

剥离面积为胎盘面积1/3左右，主要表现为突然发生持续腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘剥离面积、胎盘后积血量成正比。无阴道流血或流血量不多。腹部检查：子宫大于妊娠周数，子宫底随胎盘后血肿增大而升高。

（四）Ⅲ级

剥离面积超过胎盘面积1/2。临床表现最重。患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、心率加快，脉搏快而细弱、血压下降等休克症状，且休克的程度与阴道流血量不成正比（内出血）。腹部检查：子宫大于孕周，处于紧张状态，硬如板状，于宫缩间歇不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。

Ⅲa：无凝血机制障碍；Ⅲb：有凝血机制障碍。

五、诊断及鉴别诊断

（一）诊断

Ⅰ级早剥临床表现不典型，主要依靠B超检查确诊，并与前置胎盘相鉴别；Ⅱ、Ⅲ级临床表现典型，诊断多无困难，主要与先兆子宫破裂鉴别。

（二）辅助检查

1.B型超声　显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区、胎盘异常增厚或胎盘边缘裂开。

2.化验　了解贫血程度及凝血功能，必要时做DIC筛选试验。

（三）鉴别诊断

胎盘早剥、前置胎盘和先兆子宫破裂的鉴别。

【经典例题1】

重型胎盘早剥与先兆子宫破裂共有的表现是

A.剧烈腹痛

B.合并重度妊娠期高血压疾病

C.跨耻征阳性

D.子宫板样硬

E.出现病理性缩复环

【参考答案】 1.A

【敲黑板】

诊断公式：

妊娠晚期＋突发腹部剧痛（强直性宫缩，板样硬）＋阴道流血=胎盘早剥

妊娠晚期＋无痛性（无宫缩、子宫软）＋阴道流血=前置胎盘

产程中＋梗阻性难产＋下腹部剧痛＋病理性缩复环=先兆子宫破裂

六、并发症

（一）DIC

临床表现为皮肤、黏膜及注射部位出血，子宫出血不凝或凝血块较软，甚至发生血尿、咯血和呕血。胎盘早剥是妊娠期发生DIC最常见原因，伴有死胎时约1/3发生。

（二）产后出血

尤其是发生子宫胎盘卒中时，积血影响子宫肌层收缩导致产后出血，经治疗多能好转。若并发DIC，产后出血的更严重且难以纠正。

（三）急性肾衰竭

主要原因是大量出血使肾灌注严重受损，出现急性肾衰竭。

（四）羊水栓塞

羊水可经胎盘剥离面开放的子宫血管，进入母血循环，导致羊水栓塞。

（五）胎儿宫内死亡

如胎盘早剥面积大、出血多，胎儿可因缺血缺氧而死亡。

七、对母儿的影响

贫血、剖宫产率、产后出血率、DIC发生率均较高。胎盘早剥出血可引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产率明显升高，围生儿死亡率增高。

八、处理

（一）纠正休克

及时输新鲜血，补充血容量。

（二）及时终止妊娠

一旦确诊Ⅱ级或Ⅲ级胎盘早剥，及时终止妊娠。

1.阴道分娩　经产妇，0～Ⅰ级一般情况好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，试经阴道分娩。

2.剖宫产　适用于

（1）Ⅱ级胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者。

（2）Ⅰ级胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者。

（3）Ⅲ级胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者。

（4）破膜后产程无进展者。

（三）并发症的处理

1.凝血功能障碍

（1）及时、足量输入新鲜血及血小板，同时输纤维蛋白原。

（2）DIC高凝阶段及早应用肝素。

（3）在此基础上，应用氨基己酸等抗纤溶药物。

2.肾衰竭　患者尿量＜30ml/h，应及时补充血容量。尿毒症时，及时行透析治疗。

3.产后出血　胎儿娩出后，立即注射宫缩剂并按摩子宫。发现有子宫胎盘卒中，配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。若发生难以控制的大量出血，可在输新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同时，行子宫次全切除术。

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以上是”临床助理医师考试：胎盘早剥病因“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。