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8月12日 19:30-21:30
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8月16日 07:00-08:00
详情临床助理医师考试:胎盘早剥病因,相信是考生们关注的事情,医学教育网小编整理了考试重点内容,希望对考生复习有所帮助。
第六节 胎盘早剥
一、概念
妊娠20周后及分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称胎盘早剥。胎盘早剥属于妊娠晚期的严重并发症,起病急、发展快、若处理不及时可危及母儿生命。
二、病因
(一)孕妇血管病变
重度子痫前期、子痫、慢性高血压及慢性肾炎孕妇,由于底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化,引起血管破裂流至底蜕膜层形成胎盘后血肿,导致胎盘从宫壁剥离。
(二)宫腔内压力骤减
双胎妊娠第一胎儿娩出过速、羊水过多时破膜后羊水流出过快,均可因宫腔内压力骤减、子宫骤然收缩,胎盘与子宫壁发生剥离。
(三)机械性因素
腹部外伤;脐带过短或脐带绕颈导致脐带相对过短,分娩时胎儿下降牵拉脐带;羊膜腔穿刺;外转胎位术等。
(四)子宫静脉压突然升高
仰卧位低血压综合征,子宫静脉淤血,静脉压升高,致使胎盘自宫壁剥离。
(五)其他高危因素
如吸烟、吸毒、代谢异常、高龄产妇等。
【敲黑板】
引起胎盘早剥最常见原因是——妊娠期高血压疾病;
妊娠期高血压疾病最常见的产科并发症是——胎盘早剥。
三、病理
胎盘早剥的主要病理改变是:底蜕膜出血→胎盘后血肿→胎盘剥离。
按病理类型,胎盘早剥可分为显性、隐性及混合型3种:
(一)隐性剥离(内出血)
若胎盘边缘仍附着于子宫壁,或胎膜未予子宫壁分离,或因胎头已固定于骨盆入口,胎盘后血液不能外流,称隐性剥离或内出血。可继续发展为子宫胎盘卒中。子宫胎盘卒中是指胎盘后血肿压力增加,血液侵入子宫肌层,引起肌纤维分离、断裂甚至变性,当血液渗透至子宫浆膜层时,子宫表面呈现紫蓝色瘀斑的现象。
(二)显性剥离(外出血)
底蜕膜出血形成胎盘后血肿,如出血继续增多,血液流至胎盘边缘,冲开胎盘边缘并使胎膜与子宫壁分离,即由胎膜与子宫壁之间经子宫颈管向外流出,称显性剥离或外出血。
(三)混合型出血
由于子宫内有妊娠物存在,子宫肌不能有效收缩以压迫破裂的血窦而止血,血液不能外流,胎盘后血肿越积越大,宫底随之升高。内出血过多达到一定量时,最终血液仍会冲开胎盘边缘及胎膜,经子宫颈管外流,称混合型出血。
四、临床表现
(一)0级
分娩后回顾性产后诊断。
(二)Ⅰ级
多见于分娩期,胎盘剥离面积小,患者常无腹痛或轻微腹痛,贫血体征不明显。腹部检查:子宫软无压痛或有轻微压痛,大小与妊娠周数相符,胎位清楚,胎心率正常。临床表现不典型,诊断困难,多于胎盘娩出后方才诊断。
(三)Ⅱ级
剥离面积为胎盘面积1/3左右,主要表现为突然发生持续腹痛、腰酸或腰背痛,疼痛程度与胎盘剥离面积、胎盘后积血量成正比。无阴道流血或流血量不多。腹部检查:子宫大于妊娠周数,子宫底随胎盘后血肿增大而升高。
(四)Ⅲ级
剥离面积超过胎盘面积1/2。临床表现最重。患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、心率加快,脉搏快而细弱、血压下降等休克症状,且休克的程度与阴道流血量不成正比(内出血)。腹部检查:子宫大于孕周,处于紧张状态,硬如板状,于宫缩间歇不能松弛,胎位扪不清,胎心消失。
Ⅲa:无凝血机制障碍;Ⅲb:有凝血机制障碍。
五、诊断及鉴别诊断
(一)诊断
Ⅰ级早剥临床表现不典型,主要依靠B超检查确诊,并与前置胎盘相鉴别;Ⅱ、Ⅲ级临床表现典型,诊断多无困难,主要与先兆子宫破裂鉴别。
(二)辅助检查
1.B型超声 显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区、胎盘异常增厚或胎盘边缘裂开。
2.化验 了解贫血程度及凝血功能,必要时做DIC筛选试验。
(三)鉴别诊断
胎盘早剥、前置胎盘和先兆子宫破裂的鉴别。
【经典例题1】
重型胎盘早剥与先兆子宫破裂共有的表现是
A.剧烈腹痛
B.合并重度妊娠期高血压疾病
C.跨耻征阳性
D.子宫板样硬
E.出现病理性缩复环
【参考答案】 1.A
【敲黑板】
诊断公式:
妊娠晚期+突发腹部剧痛(强直性宫缩,板样硬)+阴道流血=胎盘早剥
妊娠晚期+无痛性(无宫缩、子宫软)+阴道流血=前置胎盘
产程中+梗阻性难产+下腹部剧痛+病理性缩复环=先兆子宫破裂
六、并发症
(一)DIC
临床表现为皮肤、黏膜及注射部位出血,子宫出血不凝或凝血块较软,甚至发生血尿、咯血和呕血。胎盘早剥是妊娠期发生DIC最常见原因,伴有死胎时约1/3发生。
(二)产后出血
尤其是发生子宫胎盘卒中时,积血影响子宫肌层收缩导致产后出血,经治疗多能好转。若并发DIC,产后出血的更严重且难以纠正。
(三)急性肾衰竭
主要原因是大量出血使肾灌注严重受损,出现急性肾衰竭。
(四)羊水栓塞
羊水可经胎盘剥离面开放的子宫血管,进入母血循环,导致羊水栓塞。
(五)胎儿宫内死亡
如胎盘早剥面积大、出血多,胎儿可因缺血缺氧而死亡。
七、对母儿的影响
贫血、剖宫产率、产后出血率、DIC发生率均较高。胎盘早剥出血可引起胎儿急性缺氧,新生儿窒息率、早产率明显升高,围生儿死亡率增高。
八、处理
(一)纠正休克
及时输新鲜血,补充血容量。
(二)及时终止妊娠
一旦确诊Ⅱ级或Ⅲ级胎盘早剥,及时终止妊娠。
1.阴道分娩 经产妇,0~Ⅰ级一般情况好,出血以显性为主,宫口已开大,估计短时间内能迅速分娩者,试经阴道分娩。
2.剖宫产 适用于
(1)Ⅱ级胎盘早剥,特别是初产妇,不能在短时间内结束分娩者。
(2)Ⅰ级胎盘早剥,出现胎儿窘迫征象,需抢救胎儿者。
(3)Ⅲ级胎盘早剥,产妇病情恶化,胎儿已死,不能立即分娩者。
(4)破膜后产程无进展者。
(三)并发症的处理
1.凝血功能障碍
(1)及时、足量输入新鲜血及血小板,同时输纤维蛋白原。
(2)DIC高凝阶段及早应用肝素。
(3)在此基础上,应用氨基己酸等抗纤溶药物。
2.肾衰竭 患者尿量<30ml/h,应及时补充血容量。尿毒症时,及时行透析治疗。
3.产后出血 胎儿娩出后,立即注射宫缩剂并按摩子宫。发现有子宫胎盘卒中,配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫,多数子宫收缩转佳。若发生难以控制的大量出血,可在输新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同时,行子宫次全切除术。
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