2021年临床助理医师考试：缺血性卒中常见病因

2021-05-07 09:08 医学教育网

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2021年临床助理医师考试：缺血性卒中常见病因，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。

　　第十一章　缺血性卒中

缺血性卒中，习惯上称之为脑梗死，是指脑局部供血障碍导致的脑组织缺血缺氧，进而所产生的局灶性脑功能障碍的临床表现，包括了脑血栓形成和脑栓塞。

一、常见病因

二、临床表现

常见于老年人。多伴“三高”病史（高血压、高血糖、高脂血症）或冠心病史。个人史方面多有不良生活方式（抽烟、肥胖、不运动）、家族性心脑血管疾病或近期TIA史。多安静状态起病，24小时内可达高峰。如快速起病且迅速达高峰者多为栓塞性。

1.颈内动脉系统

（1）大脑前动脉：皮层支闭塞出现病灶对侧偏瘫及偏深感觉障碍，以下肢为重，伴有排尿障碍。

（2）大脑中动脉

1）主干闭塞：出现对侧偏瘫，偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲，优势半球受累还可出现失语。可引起颅内压增高，昏迷，甚至死亡。

2）皮质支闭塞：对侧偏瘫、偏身感觉障碍，以面部及上肢为重，优势半球受累可有失语，非优势半球受累可有体像障碍（自体认识不能、病觉缺失等）。

3）深穿支闭塞：内囊部分软化，出现对侧一致性偏瘫，可伴感觉障碍及偏盲，优势半球受累时可有失语。

（3）大脑后动脉：皮质支闭塞导致对侧同向偏盲或象限性盲。

2.椎-基底动脉系统　出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等，常迅速死亡。

【经典例题1】

缺血性脑卒中的临床表现不包括

A.意识障碍

B.肢体瘫痪

C.安静发病

D.失语

E.脑膜刺激征

【经典例题2】

脑血管闭塞后患者出现“三偏综合征”，提示受累血管为

A.大脑中动脉主干

B.大脑前动脉主干

C.大脑后动脉主干

D.椎基底动脉

E.内听动脉

［参考答案］1.E；2.A

三、诊断及辅助检查

1.诊断要点　①老年人；②有“三高”病史（高血压、高脂血症、高血糖）、冠心病史或长期抽烟；③急性发病，部分患者起病前有TIA；④主要表现为：一侧运动、感觉、语言障碍；⑤脑部CT或MRI检查有相应区域缺血灶发现。

2.鉴别诊断　应与其他脑血管病、颅内占位性病变相鉴别。

四、治疗与预防

1.一般处理

（1）保持呼吸道通畅和供氧：昏迷患者要注意气道堵塞，必要时可行气管切开。

（2）保持良好的心肺功能和血容量稳定及水电解质平衡：这是维持足够心排出量和脑灌流压的基础，应避免过分扩容及过度脱水。

（3）饮食营养：尽量经口或鼻胃管喂养。避免大量输入葡萄糖，因高血糖会使脑梗死灶扩大。

（4）防止并发症：积极预防呼吸道或泌尿道感染，防止压疮的发生。有癫痫发作者可给苯妥英钠0.1g/次或卡马西平0.2g/次，每日3次。

（5）调整血压：血压一般维持在发病时所测的或患者年龄应有的稍高水平。

2.血管再通治疗　①溶栓治疗时间窗：起病后3～4.5小时内；②溶栓药：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），剂量0.9mg/kg，总量不超过90mg。总量的10% 1分钟内静推，其余1小时内滴注；③禁忌：a.血压＞180/110mmHg；b.有出血病史：脑出血、蛛网膜下腔出血等；c.有出血倾向：近期大手术史、血小板＜100×10⁹/L。

【敲黑板】

注意时间窗：3～4.5小时。

治疗药物：阿替普酶rt-PA。

治疗剂量：九九归一（0.9mg/kg,总量90mg，90%，1小时）。

无条件开展rt-PA静脉溶栓的，也可考虑静脉滴注尿激酶100万U～150万U，加入100ml～200ml液体静脉滴注。

3.抗血小板聚集治疗　①时间窗：未溶栓者尽早使用；已溶栓者在溶栓后24小时内应用；②药物：阿司匹林。可降低病死率和复发率，短暂性脑缺血发作或轻度卒中者，可选3周的阿司匹林联合氯吡格雷。

4.二级预防治疗

（1）非心源性患者：①早期应用他汀类药物，使LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）自基线水平下降50%；②病情稳定后应用降压治疗，使血压＜140/90mmHg。

（2）心源性患者：①抗凝治疗：病情稳定者给予华法林治疗（INR2～3）；②颈外动脉粥样硬化所致卒中者，可行颈动脉内膜剥离术、动脉成形或支架植入。

5.手术治疗　对于颅外颈动脉粥样硬化病变，考虑给予颈动脉内膜剥脱术和支架植入术。大面积脑梗死为防治脑疝可行去骨瓣减压术和坏死脑组织吸出术。

【经典例题3】

男性，44岁。晨起时发现言语不清，右侧肢体活动不适，既往体健，发病后4小时体检神志清楚，血压120/80mmHg，右侧中枢性面瘫、舌瘫，右侧上下肢肌力2级，右半身痛觉减退，头部CT未见异常。