临床助理医师考试外科精华考点：肝性脑病病因和诱因，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。

　　第九章　肝性脑病

一、病因和诱因

1.神经毒素学说　氨是促发肝性脑病最主要的神经毒素。

（1）机体清除氨的途径：①绝大部分：肝中——尿素；②脑、肝、肾等利用、消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺；③肾脏排泄（以尿素和NH₄^＋的形式）；④从肺呼出少量。

（2）血氨升高的原因：氨生成过多，代谢清除过少。

（3）氨对中枢神经系统的毒性作用：干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑细胞的高能磷酸化合物浓度降低、脑能量供应不足。

（4）血氨的形成：来自：肠道、肾脏和骨骼肌。

胃肠道每日可产氨4g：①大部分——尿素经肠道细菌尿素酶分解产生；②小部分——食物中的蛋白质，被肠道细菌的氨基酸氧化酶分解产生。

氨在肠道吸收的主要形式：非离子型氨（NH₃），其吸收率比离子型铵（NH₄^＋）高得多。

游离的NH₃有毒性，能透过血脑屏障。

NH₃与NH₄^＋的相互转化受pH梯度的影响：pH＜6时，NH₃从血液转至肠腔，随粪便排泄；结肠内pH＞6时，NH₃大量弥散入血。

（5）与氨中毒相关的因素

1）低钾性碱中毒。

2）摄入过多含氮食物、药物或上消化道出血：肠内产氨增多。

3）低血容量与缺氧：血氨升高。

4）便秘：含氨、胺类和其他毒性衍生物与结肠黏膜接触时间延长，增加了吸收。

5）感染：产氨增加。

6）低血糖：脑内去氨活动停滞。

7）其他：镇静、催眠剂可直接抑制大脑和呼吸中枢——组织缺氧。麻醉和手术可加重肝、脑、肾的负担。

2.神经递质变化、假性神经递质、色氨酸及锰离子等。

【敲黑板】

肝性脑病诱因·口诀·TANG

钾低糖低血容低，吃得太好就便秘，感染瞎用镇静剂。

二、临床表现

三、辅助检查

1.血氨　慢性——升高，急性——正常。

2.脑电图　典型改变——节律变慢。Ⅱ期和Ⅲ期表现为δ波或三相波，每秒4～7次；昏迷时出现高波幅δ波，每秒＜4次。

3.心理智能测验　方法简单、无须特殊器材——肝性脑病的诊断方法和轻微肝性脑病的筛选检查。

4.影像学检查　（头部CT或MRI）急性——脑水肿；慢性——脑萎缩。

四、诊断

1.严重肝病和/或广泛门体侧支循环建立。

2.有肝性脑病的诱因。

3.精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤。

4.反映肝功能的血生化指标明显异常和/或血氨增高。

5.脑电图异常或心理智能测验、诱发电位、头部CT或MRI检查等异常。

五、治疗原则

1.及早识别肝性脑病及去除诱因（重要！）

（1）调整饮食结构：限制蛋白质摄入，但保证热能供给。

Ⅰ～Ⅱ期：疾病开始数日限制蛋白质＜20g/d；

Ⅲ～Ⅳ期：禁止从胃肠道补充蛋白质；

神志清楚后，逐步增加蛋白质摄入至1g/（kg·d），首选植物蛋白——多吃豆腐少吃肉。

【敲黑板】

致脑病作用——肉类蛋白＞牛乳蛋白＞植物蛋白。

（2）慎用镇静剂：禁用巴比妥类、鸦片类镇静剂（补充TANG，苯二氮 卓 类也禁用）。

若出现躁狂症状，试用异丙嗪等抗组胺药（TANG补充：氯苯那敏亦可）。

（3）纠正水电解质和酸碱平衡紊乱：低钾碱中毒可诱发或加重肝性脑病，故利尿剂用量不宜过大。

（4）止血和清除肠道积血（上消化道出血是重要诱因）。

2.药物治疗

3.重症监护

（1）保护脑细胞功能：降低颅内温度。

（2）保持呼吸道通畅：深昏迷者——气管切开。

（3）预防脑水肿：静滴高渗葡萄糖、甘露醇。

4.人工肝　通过分子吸附剂再循环系统、血液灌流、血液透析等清除血氨和其他毒性物质。

5.肝移植　终末期肝病。严重、顽固性肝性脑病。

【敲黑板】

肝性脑病发病机制的其他学说

1.神经递质变化学说　大脑神经元表面γ-氨基丁酸（GABA）受体与苯二氮 卓 （BZ）受体及巴比妥受体紧密相连，组成GABA/BZ复合物。

复合物中任何一个受体被激活均可使Cl^-内流而使神经传导被抑制。

2.假性神经递质学说　假性神经递质——取代正常递质——神经传导障碍。

【TANG补充细节】

健康食物中的芳香族氨基酸，经肠道细菌脱羧酶的作用——苯乙胺、酪胺（经肝脏清除）。

肝功能衰竭时，肝脏清除酪胺和苯乙胺的能力降低，进入脑组织的β羟酪胺和苯乙醇胺的结构与正常神经递质相似，但传递冲动的作用很弱/无——“假”。

3.色氨酸学说　正常：色氨酸与白蛋白结合，不易通过血脑屏障。

肝病——白蛋白合成减低——游离色氨酸增多——可通过血脑屏障——在脑内代谢生成5-HT及5-羟吲哚乙酸（抑制性神经递质）。

4.锰离子　肝病时，锰离子不能正常由肝脏分泌入胆道，在脑部沉积损伤脑组织并影响其他神经递质元系统，造成星形细胞功能障碍。

【经典例题1】

肝性脑病的脑性毒物主要是

A.尿素B.NH₃

C.NH₄^＋D.谷氨酰胺

E.胺

【经典例题2】

肝性脑病前驱期的主要表现是

A.Babinski征阳性B.计算能力减退

C.定向力减退D.性格改变

E.生理反射亢进

【经典例题3】

男性，55岁。肝硬化病史5年，近日出现腹痛、腹胀和低热，表情淡漠，嗜睡。诊断考虑为肝性脑病，对诊断帮助最大的体征是

A.肌腱阵挛B.腱反射亢进

C.腹壁反射消失D.扑翼样震颤

E.Babinski征阳性

【经典例题4】

慢性肝病患者，血氨升高导致肝性脑病发生的机制是

A.干扰了大脑的蛋白质代谢B.干扰了大脑的脂肪代谢

C.干扰了大脑的微量元素代谢D.干扰了大脑的水盐代谢

E.干扰了大脑的能量代谢

【经典例题5】

肝性脑病患者可采取下列何种溶液灌肠

A.肥皂水B.稀醋酸液

C.地塞米松D.谷氨酸钾

E.碳酸氢钠

【经典例题6】

关于肝性脑病的诱因描述错误的是

A.消化道出血B.高钾性酸中毒

C.低血糖D.便秘

E.缺氧

【经典例题7】

男性，48岁。发现肝硬化6年。3天前与朋友聚餐时出现呕血，鲜红色，量约100ml。患者出现头晕、心慌、出冷汗等。经输血、补液和应用止血药物治疗后病情好转，血压和心率恢复正常。1天前出现睡眠障碍，并出现幻听和言语不清，化验示：血氨130μg/dl，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.2mmol/L。

（1）患者首先考虑诊断为

A.尿毒症B.脑血管意外

C.乙型脑炎D.糖尿病酮症酸中毒

E.肝性脑病

（2）首选的治疗方案是

A.抗生素治疗B.应用降氨药物

C.胰岛素治疗D.血液透析治疗

E.应用镇静药物

（3）该患者呕血的主要原因最可能是

A.胃癌B.胃溃疡

C.十二指肠溃疡D.食管静脉曲张破裂

E.胃黏膜病变

（4）为明确出血原因最好行下列哪项检查

A.钡餐透视B.吞线试验

C.胃镜检查D.腹部B超

E.腹部CT

【经典例题8】

（共用选项题）

A.减少肠道内氨的形成和吸收B.纠正氨基酸不平衡

C.纠正酸碱平衡紊乱D.纠正电解质紊乱

E.降低门静脉压力

（1）肝性脑病口服乳果糖的主要作用机制是

（2）肝性脑病注射支链氨基酸的主要作用机制是

［参考答案］1.B；2.D；3.D；4.E；5.B；6.B；7.E、B、D、C；8.A；B

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以上是”临床助理医师考试外科精华考点：肝性脑病病因和诱因“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。