临床助理医师考试外科重点：结核性腹膜炎临床表现，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。

　　第二十六章　结核性腹膜炎

结核分枝杆菌感染腹膜引起。

感染途径：直接蔓延——腹腔内的结核病灶：输卵管结核、肠系膜淋巴结结核、肠结核等。

病理：三型分别为渗出、粘连、干酪。

一、临床表现

1.消化系统表现

（1）腹痛

1）持续性钝痛或隐痛，也可没有腹痛。

2）部位：脐周、下腹，有时在全腹。

3）并发不完全性肠梗阻：阵发性绞痛。

4）偶可表现为急腹症：干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。

（2）腹部体征

1）触诊：腹壁柔韧感，常见体征。压痛轻微：少数严重，并且有反跳痛，常见于干酪型。

2）腹水：少～中量。

3）腹部肿块：多见于粘连型或干酪型。

由肿大的肠系膜淋巴结、增厚的大网膜、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成；位于脐周，大小不一，表面不平，边缘不整。

【注意：不是癌！】

（3）其他

1）腹泻常见，多呈糊样。原因：①腹膜炎所致肠功能紊乱；②伴有的溃疡型肠结核，或干酪样坏死病变——肠管内瘘。有时腹泻与便秘交替出现。

2）肝大（因营养不良所致脂肪肝，或肝结核引起）。

2.全身症状　结核毒血症。

（1）主要是发热与盗汗。

（2）以低热与中等热最多，约1/3弛张热.

（3）高热伴有明显毒血症：干酪型、渗出型。

（4）营养不良：消瘦、贫血、水肿、舌炎、口角炎。

3.并发症

（1）肠梗阻（最常见）：粘连型。

（2）肠瘘：干酪型，可同时有腹腔脓肿形成。

二、辅助检查

1.结核菌素（PPD）试验、γ-干扰素释放试验　强阳性有助于诊断。

2.腹水检查　有重要价值。

（1）常规：为草黄色、渗出液，静置后有自然凝固块，比重＞1.018，蛋白质＞25g/L，血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）＜11g/L；白细胞＞500×10⁶/L，以淋巴或单核细胞为主。

（2）特殊项目：腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性增高。

（3）有时因低白蛋白血症，或合并肝硬化，可接近漏出液。

（4）腹水培养：阳性率很低，腹水动物接种阳性率较低。

（5）腹水细胞学检查：排除癌性腹水。

3.X线检查

（1）腹部X线平片：钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。

（2）胃肠X线钡餐：肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块。

4.腹部B超　可提示少量腹水，并可提示穿刺抽腹水的准确位置。

5.腹腔镜　活组织检查——具有确诊价值。

（1）适用：有游离腹水的患者。

（2）禁用：腹膜有广泛粘连者。

6.血常规及红细胞沉降率　病程较长而有活动性病变的患者有轻～中度贫血；病变活动时血沉增快。

三、诊断与鉴别诊断

1.诊断依据

（1）中青年，有结核病史。

（2）表现：长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧感。

（3）腹水：渗出液，总蛋白＞25g／L；SAAG＜11g/L，白细胞＞500×10⁶/L，以淋巴为主，ADA活性增高。

（4）X线胃肠钡餐：肠粘连等征象。

（5）PPD试验、γ-干扰素释放试验：强阳性。

典型病例：可作出临床诊断，给予抗结核治疗（2周以上）有效可确诊。

不典型病例：①腹腔镜检查+活检可确诊；②若有广泛腹膜粘连，禁行腹腔镜，需结合B超、CT等排除腹腔肿瘤，有手术指征者剖腹探查。

2.鉴别诊断

（1）以腹水为主要表现者

1）腹腔恶性肿瘤：腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊。

腹腔镜可确诊；原发癌灶要靠B超、CT、内镜寻找。

2）肝硬化：见前述。

3）其他疾病引起的腹水。

（2）腹部包块为主者：与腹部肿瘤、Crohn病鉴别。

（3）发热为主者：与引起长期发热的其他疾病鉴别。

（4）急性腹痛为主者：与常见外科急腹症鉴别。

四、治疗

关键：及早、合理、足够的抗结核药。

1.抗结核化学药物治疗　详见肺结核部分。

2.如有大量腹水，可适当放腹水，减轻症状。

3.手术适应证

（1）急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转。

（2）并发完全性肠梗阻，或有不全性肠梗阻经内科治疗未见好转。

（3）肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者。

（4）诊断有困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时。

【手术适应证简化记忆】并发症+诊断困难。

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以上是”临床助理医师考试外科重点：结核性腹膜炎临床表现“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。