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脑出血的辅助检查与诊断-2021年临床助理医师考试精神、神经系统考点及试题

2020-12-16 16:30 医学教育网
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关于“脑出血的辅助检查与诊断-2021年临床助理医师考试精神、神经系统考点及试题”相关内容,相信参加2021年临床执业助理医师考试的考生都在关注,为方便大家学习,在此医学教育网小编为大家整理如下内容:

脑出血的辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗和预防

【考频指数】★★★

【考点精讲】

脑出血的辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗和预防

1.脑出血的诊断与鉴别诊断

(1)诊断:中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发病,迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状,以及严重头痛、呕吐及意识障碍等,常高度提示脑出血可能,CT可确诊急性期可见高密度血肿。

(2)鉴别诊断

1)高血压性壳核、丘脑及脑叶出血:应与脑梗死,特别是与脑栓塞后出血鉴别,CT可明确诊断。小脑出血可酷似脑干或小脑梗死,MRI可确诊。

2)外伤性脑出血:通常有明确的外伤史,CT可显示血肿。

3)脑肿瘤:可引起脑出血、卒中,常表现慢性病程突然加重。血液病常有相应的病史或治疗史。CT、MRI、MRA、DSA可确诊。

2.急性期治疗方法

1)尽可能就近治疗:不宜长途搬运,如搬动,亦尽量保持平稳,减少颠簸,以免加重出血。

2)保持气道通畅:一般头保持30°斜的平卧。昏迷患者头歪向一侧,避免舌根后坠。吸氧。如患者分泌物不能流出,应随时吸出,必要时行气管切开,以减轻缺氧,防止窒息。

3)高血压处理:如血压在≥180/105mmHg以上,可适当给予作用较温和的降压药如呋塞米(速尿)及硫酸镁等。使血压维持在略高于发病前水平。当血压<180/105mmHg时可暂不使用降压药。急性期过后(约2周),血压仍持续过高时可应用降压药。急性期血压急骤下降时表明病情严重,应给升压药物以保证足够的脑供血量。

4)降颅压治疗:常用20%甘露醇125——250ml静滴,每6——8小时一次,病情比较平稳时可用10%复方甘油500ml静滴,每日1——2次。

5)并发症处理:脑出血时由于病情较重,常常出现多种并发症,如上消化道出血、肺部感染、癫痫等均应给予适当治疗。

(2)外科治疗。

手术适应证

1)壳核>30ml者或颅内压增高伴脑干受压者;

2)小脑半球>10ml,压迫脑干或引起脑积水;

3)脑室出血:阻塞性脑积水;

4)有明确动脉瘤、动静脉畸形等出血病灶。

非手术适应证:

1)深昏迷,两侧瞳孔散大,光反应消失,有去大脑强直发作者。

2)心、肺、肾功能严重损害或消化道出血者。

【进阶攻略】

核心知识点和与之相鉴别的点总结如下,考试题型多为A型题,每年必考。

【易错易混淆辨析】

短暂性脑缺血:安静起病,症状在30分钟内缓解,不超过24小时

脑血栓:安静起病,症状进展相对缓慢,CT低密度影

脑栓塞:活动起病,症状急,无意识障碍,CT低密度影

脑出血:活动起病,症状急,有意识障碍,CT高密度影

急性期的治疗原则是保持安静,防止继续出血,积极抗脑水肿,降颅内压,调整血压及预防脑疝。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.脑出血的内科疗法中,最重要是

A.降低血压

B.控制出血

C.控制脑水肿,预防脑疝

D.加强护理,注意水与电解质平衡

E.气管切开,吸氧

二、A2型选择题

1.80岁男性,突然出现头痛、呕吐、意识不清,血压27/16kPa,右侧瞳孔大,左侧偏瘫。此时,最重要的治疗是

A.外科手术

B.降压治疗

C.应用激素

D.应用脱水剂

E.应用止血剂

三、A3/4型选择题

男性,65岁。高血压病史5年,于活动中突然出现右侧肢体无力,伴讲话不清和呕吐,2小时后来急诊。查体:血压220/120mmHg,心律齐,不能讲话,右侧肢体完全偏瘫。

1.此病人可能的诊断为

A.脑栓塞

B.脑出血

C.脑血栓形成

D.上矢状窦血栓形成

E.短暂性脑缺血发作

2.首选的检查是

A.脑电图

B.头颅MRI

C.头颅CT

D.经颅多普勒超声

E.脑血管造影

3.住院1小时后,病人出现昏迷,查体发现一侧瞳孔散大。对光反射消失。提示存在

A.海马钩回疝

B.脑血管痉挛

C.小脑扁桃体疝

D.外展神经麻痹

E.脑桥中央溶解

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.C

【答案解析】急性期的治疗原则是保持安静,防止继续出血,积极抗脑水肿,降颅内压,调整血压及预防脑疝。

二、A2型选择题

1.D

【答案解析】脑疝是颅内压增高引起的严重状况,必须作紧急处理。除必要的病史询问与体格检查外,应立即降颅内压治疗以暂时缓解病情。然后进行必要的诊断性检查以明确病变的性质及部位,根据具体情况作手术。所以,本题选D。

三、A3/4型选择题

1.B

【答案解析】脑血栓形成发病较缓,排除C。上矢状窦血栓多由慢性疾病引起的,可有局灶性癫痫发作,可有双侧下肢瘫痪,尿失禁,排除D。短暂性脑缺血发作持续时间短暂,不遗留神经功能缺损体征,排除E。脑栓塞主要是心瓣膜、心内膜病变导致的心源性脑栓塞为主,本题题干说到患者有高血压史,高血压不会导致脑栓塞,而是脑出血的病因,脑出血时有明显高压,急性发作,常有头痛、呕吐、肢体瘫痪、失语和意识障碍,排除A。故选B。

2.C

【答案解析】脑出血时头颅CT可发现脑内相应部位高密度影,能明确出血部位、范围和脑水肿的程度以及脑室系统情况,临床上一旦怀疑脑出血应立即行颅脑CT检查,对指导治疗、估计预后有重要价值。头颅MRI虽然效果也很好,但耗时较长,不如CT简便快捷。一般不做脑电图、经颅多普勒超声、脑血管造影。故选C。

3.C

【答案解析】脑血管痉挛一般在出血后2——3天出现,7——10天达高峰,以后逐渐缓解,且不会出现瞳孔散大,对光反射消失,排除B。外展神经麻痹常见于颅脑外伤、高血压、糖尿病的成人,典型表现为远距离注视时偏斜程度比近距离大,麻痹眼注视时的偏斜角大,朝麻痹眼侧注视时的偏斜程度最大,无瞳孔散大,对光反射消失,排除D。脑桥中央溶解是由于低钠血症,不常见,且很少能在生前作出诊断,无明显瞳孔散大,对光反射消失,排除E。病人出现昏迷,查体发现一侧瞳孔散大,对光反射消失,小脑扁桃体疝和海马钩回疝都有可能,但因为病因是高血压、脑出血,导致颅内高压,小脑扁桃体延长成楔形进入枕骨大孔或颈椎管内嵌顿,故选C。

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