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呼吸系统-脓胸的诊断与处理

【考频指数】★★★

【考点精讲】脓胸

1.急性脓胸

（1）病因：致病菌小儿以金葡菌为主。成人以肺炎球菌、链球菌多见。

（2）临床表现：语颤减弱；X线呈大片浓密阴影，纵膈向健侧移位，叩诊浊音。

（3）诊断：胸腔穿刺是确诊的方法。

（4）治疗：抗生素或者胸腔闭式引流术。

1）抗感染；

2）支持治疗；

3）彻底排净脓液，使肺早日复张。其中胸腔闭式引流术：若脓液稠厚不易抽出，或经过治疗脓量不见减少，患者症状无明显改善，或发现有大量气体，疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等，均宜及早施行。

2.慢性脓胸

（1）诊断：根据病史、体检和X线胸片可诊断慢性脓胸。脓腔造影或瘘管造影可明确脓腔范围和部位。

（2）临床表现：纵膈向患侧移位。

（3）治疗：

1）胸膜纤维板剥除术：慢性脓胸不合并其他病变，首选此法，治疗慢性脓胸比较理想的手术。

2）胸膜肺切除术：慢性脓胸合并肺内严重病变，如支气管扩张或结核性空洞或纤维化实变毁损或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘，可将纤维板剥除术与病肺切除术一次完成。

【进阶攻略】

该知识点每年必考，需要掌握内容已基本归纳。脓胸最常见的致病菌：金葡菌。支气管扩张，肺不张等并发症都没有，用胸膜纤维板剥除术，考试多为A型题。

【易错易混辨析】

慢性脓胸查体可见患侧胸廓下陷、肋间隙窄、呼吸运动减弱或消失，叩诊呈实音，纵隔心脏向患侧移位，呼吸音减弱或消失，脊柱侧弯，杵状指（趾）；

急性脓胸患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满、增宽，叩患侧呈实音并有叩击痛，如为左侧积液心浊音界不清、如为右侧积液则肺肝界不清，纵隔心脏向健侧移位，气管偏向健侧，听诊患侧呼吸音减弱或消失或呈管性呼吸音，语颤减弱。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.纵膈偏向健侧的疾病不包括

A.血胸

B.开放性气胸

C.张力性气胸

D.慢性脓胸

E.急性脓胸

2.纵膈偏向患侧常见于

A.血胸

B.开放性气胸

C.张力气胸

D.慢性脓胸

E.急性脓胸

3.急性脓胸最常继发于

A.肺部感染

B.胸部开放性损伤

C.膈下脓肿

D脓毒血症

E.胸外科手术后

二、A2型选择题

1.男性，18岁，2个月前因急性脓胸经多次胸腔穿刺抽脓及抗菌治疗后，仍有低热、消瘦，胸部X片右胸仍可见有包裹性脓腔，入院后行胸腔闭式引流术，每日引流脓液30——50ml，胸片及胸部CT显示右下胸部有一10cm×6cm残腔，壁厚约2mm，未见钙化，肺内未见病变，进一步治疗应选择

A.继续改进胸腔引流

B.将闭式引流改为开放引流

C.胸膜纤维板剥除术

D.胸膜肺切除术

E.改进全身情况，消除中毒症状和营养不良

2.男，18岁，2个月前因急性脓胸经多次胸腔穿刺抽脓及抗菌治疗后，仍有低热、消瘦，胸部X片右胸仍可见有包裹性脓腔，入院后行胸腔闭式引流术，每日引流脓液30-50ml，胸片及胸部CT显示右下胸部有一10cm×6cm残腔，壁厚约2mm，未见钙化，肺内未见病变，进一步治疗应选择

A.继续改进胸腔引流

B.将闭式引流改为开放引流

C.胸膜纤维板剥除术

D.胸膜肺切除术

E.改进全身情况，消除中毒症状和营养不良

三、A3/4型选择题

女性，23岁。寒战、高热、咳脓痰2天。查体：体温39.2℃，左肺闻及湿啰音，X线胸片示：左肺下叶大片状致密影。给予抗生素治疗，2天后症状加重，胸痛并呼吸困难，左胸呼吸音降低，胸片示左胸腔积液。

1.目前其诊断考虑为

A.重症肺炎

B.肺炎合并肺脓肿

C.肺炎合并急性脓胸

D.肺炎合并反应性胸膜腔积液

E.结核性渗出性胸膜腔积液

2.进一步诊断最有价值的方法是

A.胸部CT

B.结核菌素试验

C.胸部超声波检查

D.左侧胸膜腔穿刺

E.痰细菌培养及药敏试验

3.在治疗中错误的方法是

A.胸膜腔穿刺

B.全身支持治疗

C.应用广谱抗生素

D.胸膜腔闭式引流

E.胸膜腔开放引流

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.D

【答案解析】慢性脓胸胸膜及肺为机化的瘢痕纤维板所限。纵隔受瘢痕收缩牵拉向患侧移位。胸壁因胸膜纤维板的固定及瘢痕收缩而内陷，肋间隙变窄，脊柱侧弯凸向健侧，部分病人有杵状指。

2.D

【答案解析】慢性脓胸纵隔受瘢痕收缩牵拉向患侧移位。

3.A

【答案解析】急性脓胸最常继发于1）肺部感染，肺炎、肺脓肿。2）邻近组织化脓性病灶，纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿。3）胸部手术，术后支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘。少部分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致。4）胸部创伤，胸部穿透伤后。其中最常继发于肺部感染。

二、A2型选择题

1.C

【答案解析】慢性脓胸病人，病史不长，右下胸脓腔10cm×6cm，壁不厚约2mm，肺未见病变，其治疗应作胸膜纤维板剥除术，使肺复张消灭脓腔、改善肺功能。

2.C

【答案解析】慢性脓胸治疗原则：改善全身情况，消灭病因和脓腔，尽早使受压肺复张。胸膜纤维板剥除术适用于病程较短、纤维板粘连不甚紧、肺实质无病变的患者。剖胸后剥除壁层及脏层胸膜上增厚的纤维板，可使肺得以复张，消灭脓腔，改善肺功能。

三、A3/4型选择题

1.C

2.D

3.E

【答案解析】病人寒战高热，咳嗽，咳脓痰，左肺闻及湿性啰音，X线片示左肺大片致密影，2天后症状加重，胸痛，呼吸困难，左胸呼吸音低，X线片显示左胸腔积液，其诊断应考虑为肺炎合并急性脓胸。进一步诊断最有价值的方法是左胸膜腔穿刺，如抽得脓液可诊断脓胸，应作穿刺液细菌培养及药敏试验。急性脓胸的治疗B、C项应采用，A、D项可酌情选一项。脓稀薄易抽出可选用A项，胸膜腔反复穿刺抽吸脓液并注入抗生素。如脓稠厚不易抽出，或经治疗脓液量不见少，病人症状无改善，则及早行胸膜腔闭式引流排尽脓液。胸膜腔开放引流是错误的。

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