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心血管系统——心房扑动及颤动的临床表现、心电图特点
【考频指数】★★★★
【考点精讲】
1.心房扑动（房扑）
（1）心房扑动症状：
症状可无或轻，仅有轻微的心悸，胸闷等；当房室传导为2：1甚至达1：1时，心室率可超过150——300次/min，患者可出现心悸，胸闷，头晕，眩晕，精神不安，恐惧，呼吸困难等，并可诱发心绞痛或脑动脉供血不足。
（2）房扑心电图
1）正常P波消失，代之以连续的大锯齿样的扑动波（F波），F波之间等电位线消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1导联上最明显，典型房扑的心房波频率通常为250——300次/分。
2）心室率规则或者不规则，取决于房室传导比例是否恒定。通常以固定房室比例（2：1或4：1）下传，故心室率规则；如房室传导比例不恒定或者伴有文氏传导现象，心室率可以不规则。
3）QRS波形态一般正常，如出现室内差异传导、原先有束支传导阻滞或轻房室旁路下传时候，可出现QRS波增宽。
2.心房颤动（房颤）
（1）房颤临床表现：症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过150次/min，病人感到心悸，气短，并可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率慢时，病人甚至不觉察其存在。查体三大特点：心脏听诊第一心音强弱变化不定，心律绝对不规则。当心室率快时可发生脉搏短绌。确诊须做心电图检查。发生栓塞时有相应的体征。常常栓塞体循环系统：如脑、四肢及肾脏等。
（2）心电图
1）P波消失，代之以f波。
2）f波频率为350——600次/分，其大小、形态和振幅不同。
3）心室律绝对不规则，未治疗时通常为100——160次/分。当发生完全性房室传导阻滞时，心室律可完全均齐。
4）QRS波群形态正常。当发生室内差异性传导时，QRS波群可宽大畸形。
【进阶攻略】
房颤较房扑考点多，更为重要。最易引起房颤的疾病是风湿性心脏病二尖瓣狭窄；心房颤动时f波的频率为350——600次/分。房颤有较高的发生体循环栓塞的危险。栓子来自左心房或心耳部，附壁血栓的碎块脱落后可随循环到周围动脉引起肢体、脑及肾脏等器官的动脉栓塞；附壁血栓呈球状而较大时，可堵塞二尖瓣口而引起晕厥，甚至猝死。房颤病人并发房室交界性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞时，其最常见原因为洋地黄中毒。对于心律失常而言，最为重要的就是心电图表现一定要掌握，临床表现一般不作为诊断的主要依据。考核多为A型题。
【易错易混辨析】
心房扑动与心房颤动的共同点是P波均消失。不同点是：
房扑很规整（F波形态大小一致，节律规则，以固定比例下传）；
房颤不抡个（F波形态大小不一致，节律不规则，RR间期绝对不等）。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.下列哪项不符合心房颤动的临床表现
A.心音强弱不一
B.心律绝对不齐
C.容易听到第四心音
D.心率＞脉率
E.心电图示各导联上P波消失，代之以大小不一、频率350——600次/分的f波
2.关于心房纤颤的诊断，下列哪项不正确
A.心音强弱不等
B.心律绝对不齐
C.容易听到第四心音
D.心率大于脉率
E.心电图P波消失，代之f波
二、A2型选择题
1.患者女性，40岁。劳累时心悸、气短2年，腹胀、尿少3天。心电图示心房颤动，心室率110次/分，胸部X线示心胸比值65%，肺淤血。下列哪种检查有助于明确诊断
A.超声心动图
B.心导管检查
C.心电图运动负荷试验
D.心电向量图
E.心脏核素检查
三、A3/4型选择题
女性，32岁，有心脏病4年，最近感到心悸，听诊发现心率100次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。
1.听诊的发现最可能是
A.房性早搏
B.室性早搏
C.窦性心律不齐
D.心房颤动
E.窦性心动过速
2.为进一步检查心律失常性质应首选
A.心电图检查
B.超声心动图
C.X线胸片
D.嘱病人左侧卧位听诊
E.嘱病人屏气后听诊
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.C
【答案解析】心房颤动是十分常见的一种心律失常，心电图表现为窦性节律消失（无P波）而代之以形态、振幅、间期完全不一的房颤波（f波），其频率约350——600次/分。临床上表现为心脏听诊第一心音强弱不一、心律极不规则和脉短绌。第四心音产生的机制是舒张晚期的心房肌在克服心室舒张末期压力时加强收缩产生振动的声音，当心房颤动时，心房肌失去正常的收缩功能，因而不可能产生第四心音。
2.C
【答案解析】第四心音产生的机制是舒张晚期的心房肌克服舒张末压用力收缩产生的震动，但当心房纤颤时，心房失去正常功能，因而不可能出现第四心音。
二、A2型选择题
1.A
【答案解析】超声心动图比X线更准确地提供各心腔大小变化、心瓣膜结构及功能情况。
三、A3/4型选择题
1.D
2.A
【答案解析】患者心脏病史4年，心律不齐，第一心音强弱不等，为房颤的临床特点。确诊需做心电图检查。
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