临床执业医师考试消化系统常见考点：腹部闭合性损伤的临床表现

2020-11-05 16:25 医学教育网

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腹部损伤

【考频指数】★★★★

【考点精讲】

腹部闭合性损伤

1.临床表现

（1）腹壁损伤常见的表现是局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。

（2）实质性脏器破裂主要表现是内出血。表现为面色苍白、脉率加快，严重时可出现失血性休克。除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。

（3）空腔脏器破裂时主要表现为强烈的腹膜刺激征，同时可伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征。

2.腹部闭合性损伤的诊断与鉴别诊断

（1）开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤，应注意：

1）穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴等部位。

2）有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除内脏损伤的可能。

3）穿透伤的人，出口与伤道不一定呈一直线。

4）伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。

（2）通过详细了解病史、全面而有重点的体格检查以及必要的化验检查，如发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤。

1）早期出现休克者（尤其是出血性休克）。

2）有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者。

3）有明显腹膜刺激征者。

4）有气腹表现者。

5）腹部出现移动性浊音者。

6）有便血、呕血或尿血者。

7）直肠指检发现直肠前壁有压痛或波动感，或指套染血者。

（3）主要辅助诊断方法如下所述。

1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术；是比较理想的辅助诊断措施，阳性率可达90％以上。

2）X线检查；胸腹部X线检查可观察到膈下积气、腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变。

3）B型超声检查：最常选用。

3.腹部闭合性损伤的急救与治疗

（1）急救

1）首先处理对生命威胁最大的损伤。

2）重要措施：防治休克。

3）其他：禁食、输液及使用抗生素，禁用吗啡类药物止痛。

（2）急症手术探查指征

①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大。

②肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀。

③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升。

④膈下有游离气体表现。

⑤红细胞计数进行性下降。

⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降。

⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物。

⑧胃肠出血。

⑨积极救治休克，但情况不见好转或继续恶化。

（3）急症手术探查的顺序

参考两点：①首先探查受伤的脏器；②凝血块集中处即是出血部位。

根据切开腹膜时所见决定：如有气体逸出，提示胃肠道破裂。

A.食物残渣：先探查上消化道。

B.粪便：先探查下消化道。

C.胆汁：先探查肝外胆道及十二指肠。

如没有腹腔内大出血，探查次序：

1）先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损；

2）从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜；

3）盆腔脏器；

4）切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺；

5）如有必要，切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。

腹部脏器损伤之肝、脾、胰

1.肝破裂

（1）临床特点

1）空腔脏器和实质脏器损伤的双重表现：腹腔内出血、腹膜炎体征（胆汁外溢）、黑便、呕血（胆道出血）。

2）合并症：右下位肋骨骨折。

3）并发症：继发性肝脓肿。

（2）治疗——边术前准备，边紧急手术。

1）彻底清创、确切止血、消除胆漏、通畅引流。

2）如果入肝血流被完全阻断后仍大量出血，说明肝静脉或腔静脉损伤。

2.脾破裂

（1）临床表现

1）典型实质性脏器损伤的表现：腹腔内出血。

2）合并症：左下位肋骨骨折。

（2）治疗

1）边术前准备，边紧急手术。

2）脾切除、修补、脾片移植、腹腔镜。

3）非手术治疗仅适用于轻度单纯性破裂。

3.胰腺损伤——1%——2%。因其位置深而隐蔽，易漏诊，死亡率高达20%。

（1）临床特点：

上腹部明显压痛、肌紧张；膈肌受刺激——肩部疼痛。

外渗的胰液进入腹腔——弥漫性腹膜炎。

如渗液局限在网膜内——胰腺假性囊肿。

（2）治疗

高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，应立即手术。各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流物，因为并发胰瘘的可能性大。

腹部脏器损伤之小肠、结肠、直肠

1.小肠损伤的临床特点与治疗

（1）临床特点：发生机会较高，早期即可产生明显的腹膜炎，少数病人有气腹。

（2）治疗：立即行手术修补或部分小肠切除吻合术。

2.结肠损伤的临床特点与治疗

（1）临床特点：发生率较小肠为低，因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。

（2）治疗：大部分患者应先采用肠造口术或肠外置术，择期选择闭瘘术。

3.直肠损伤：

（1）损伤在腹膜反折之上：与结肠损伤一样，腹膜炎出现得较晚，但较严重；

剖腹修补，如严重，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双筒造口术，2——3个月后闭合造口。

（2）损伤在腹膜反折之下由于解剖关系的原因，并不表现为腹膜炎，而是引起较严重的直肠周围感染。

充分引流直肠周围间隙，并行乙状结肠造口术，使粪便改道，直至直肠伤口愈合。

【进阶攻略】

1.腹部闭合性损伤，每年出题的分布比较均匀，临床表现、诊断及治疗等都有涉及，一般都是结合多方面的知识点综合考察。治疗主要在手术探查的指征，对非手术治疗指征要有一定的了解。每年题量在2——4题。腹部闭合性损伤的处理：①探查顺序：肝脾一膈肌一胃一十二指肠一空、回肠一大肠及其系膜一盆腔脏器一胃后壁和胰腺一必要时探查十二指肠二、三、四段。②处理顺序：对生命威胁最大的损伤依次是先出血性损伤，后穿破性损伤；对于穿破性损伤，先处理污染重的，后处理污染轻的。出血性损伤一穿孔性损伤；结肠一回肠一空肠一胃。

2.脾、肝、胰损伤，该知识点内容较多，在以上内容中仅收录了基础点，以下进行适当的拓展和总结，考试中每年约考核1——2分，以肝、脾为主，胰腺基本没有考核过，了解即可。

腹部闭合性损伤最常受损的实质性器官是脾。

腹部闭合伤X线检查发现右膈肌抬高，活动受限，最可能的损伤是肝破裂。

对某些脾破裂，行裂口修补术及部分脾切除术是为了避免日后可能因免疫功能低下导致严重感染。

胰腺损伤在各种腹部损伤中所占比例为1％——2％。如果处理不当，最可能的远期并发症是胰腺假性囊肿。

3.小肠、结直肠损伤，出题侧重于临床表现及诊断，考查形式比较灵活，一般都是结合多方面的知识点综合考查。应重点掌握腹腔各个脏器损伤的临床特点和治疗。该知识点的重点考核内容为结肠损伤和小肠损伤。归纳内容：小肠破裂：肠道损伤中发病率最高。腹部X线平片发现腹膜后积气，最可能的损伤部位是十二指肠水平部。方向盘打中上腹部，最易损伤的是脾。血肿则提示没有破裂。

胃肠道破裂（穿孔）——膈下新月形阴影；

花瓣状阴影——十二指肠或者结直肠穿孔；

胃大弯有锯齿状压迹为——脾破裂；

右膈肌升高——肝破裂；

单纯的左季肋部受到损伤+内出血＝脾破裂；

（内出血+腹膜刺激征）都严重＝肝破裂；

单纯的腹膜刺激征（一般有外伤史）=肠破裂。

【易错易混辨析】

在诊断闭合性腹部外伤合并内出血中最重要的辅助检查是腹腔穿刺抽出不凝固血液。但严重腹胀者禁用诊断性腹腔穿刺术。

腹部损伤时做诊断性腹腔穿刺，抽出不凝固血液，最可能的诊断为实质性器官破裂。

小肠破裂——腹膜炎出现的最早，穿孔小或穿孔被堵塞也可能无弥漫性腹膜炎的表现。

结肠破裂腹膜炎出现较晚，但较重。