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（一）一般情况

包括：姓名、性别、年龄籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者并非本人，则应注明其与病人的关系。记录年龄时应填写实足年龄，不可以“儿”或“成”代替，因年龄本身亦具有诊断参考意义。

（二）主诉

病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征，即就诊最主要的原因。主诉应言简意明，用一、两句话全面概括，并注明疾病发生到就诊的时间。

（三）现病史

病史中的主体部分，包括疾病的发生、发展及演变的全过程，是问诊中的重点内容。主要包括以下几个方面：

1.起病情况（缓急）与患病的时间。

2.主要症状的特点，包括所在的部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。

3.发作原因与诱因。

4.病情的发展与演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）。

5.伴随症状。

6.诊断、治疗经过（药物、剂量、疗效等）。

7.患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）。

8.归纳、小结，再度核实。

9.用过渡语言转入过去史的问诊。

（四）既往史

又称“过去史”。包括：

1.病人既往的健康状况。

2.过去曾患过的疾病（包括各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要和现病史混淆。

3.外伤、手术、意外事故和预防接种史。

4.过敏史（对药物、食物及环境因素）。

5.对居住或生活地区的主要传染病和地方病，也应记录于既往史中。

6.记录顺序一般按年、月的先后排列。

（五）个人史

与健康和疾病有关的个人经历。包括：

1.社会经历包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。

2.职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。

3.习惯与嗜好起居与卫生习惯、饮食的规律与质量，烟酒嗜好与摄入量等。

4.冶游史有无不洁性交，是否患过淋病、尖锐湿疣、下疳等。

（六）家族史

指病人家族中有关成员的健康状况等，包括：

1.双亲的年龄及健康情况（儿科包括祖父母、外祖父母）。

2.配偶的年龄和健康情况。

3.兄弟、姐妹的年龄和健康情况。

4.子女的年龄及健康情况。

5.家族中有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如白化病、血友病、先天性球形细胞增多症、糖尿病、家族性甲状腺功能减退症、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。医学教育|网搜集整理有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属。

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