高血压的药物治疗

高血压的药物治疗

高血压（hypertenfi。n）是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。临**分为原发性及继发性两类。发病原因不明的称之为原发性高血压，又称高血压病，是一种与遗传、环境有关的可导致心、脑、肾及周围血管、眼底等靶器官病理损害并致功能障碍的常见心血管疾病，占总高血压患者的90%以上。约有10%的高血压患者，其血压的升高是因为本身有明确而独立的病因及疾病所致的一种临床表现，称之为继发性高血压。

一、血压与高血压的分类

（一）血压的分类

《中国高血压防治指南》（2005年修订版）按血压水平将血压分为正常血压、正常高值及高血压。血压低于120／80mmHg定为正常血压。血压120-139／80——89mmHg定为正常高值。将高血压定义为：在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和／或舒张压P>90mmHg，按血压水平将高血压分为1、2、3级。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，

目前正在应用抗高血压药，血压虽低于140／90mmHg，亦应诊断为高血压。

若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

（二）高血压的分类

1.依据病因分类高血压由多种病因和复杂的发病机制所致，迄今病因尚未完全阐明。经多方检查仍不能找到确切病因（无明显原因）的高血压，称为原发性高血压。血压升高是某些疾病的临床表现，有明确而独立的病因，称为继发性（症状性）高血压。

2.依据病程进展分类分为缓进型和急进型两类：其中后者又称恶性高血压，病程发展迅速，血压显著升高，但临**较为少见；另在高血压的发病过程中，可出现全身的小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状，临床称之为高血压急重症（也称“高血压危象”）。

二、高血压的临床表现及并发症

（一）一般症状

绝大多数原发性高血压属于缓进型，多见于中老年人。特点是起病隐匿，进展缓慢，病程常长达数年至数十年，因此，初期较少出现症状，约半数患者因体检或因其他疾病测量血压后，才偶然发现血压升高。少数人一旦知道患有高血压后，反而会产生各种神经官能症样症状，如头晕、头胀、失眠、健忘、耳鸣、乏力、多梦、激动等。30%-50%高血压患者因头痛、头晕、心悸、高血压的严重并发症和靶器官功能性损害或器质性损害，出现相应的临床表现。

（二）主要并发症

主要是心、脑、肾、眼及血管受累的表现。

1.心脏心脏症状主要与血压升高加重心脏后负荷，引起左心室肥厚，继而心脏扩大、’心律失常和反复心力衰竭发作有关。此外，高血压也是冠心病的主要危险因素，常合并冠心病，、出现心绞痛、心肌梗死等。高血压早期心功能大多正常，伴随病程进展常先出现左室舒张功能障碍，继之可出现收缩功能不全的症状，如心悸、劳力性呼吸困难。若血压和病情未能及时控制，可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫样痰、肺底出现水泡音等急性肺水肿征象；心衰反复发作，左心室可产生离心性肥厚，心脏扩大，后期甚至发生心力衰竭。

2.肾脏早期一般无泌尿系统症状，伴随病情进展，可出现夜尿增多伴尿电解质排泄增加，继之可出现尿液检查异常，如出现蛋白尿、管型、红细胞。高血压有严重肾功能损害时，可出现慢性肾衰竭症状，患者可出现厌食、尿量下降；血浆非蛋白氮、血肌酐、尿素氮升高，代谢性酸中毒和电解质紊乱等症状。

3.脑

高血压可致脑小动脉痉挛，发生头痛，多发生在枕部，合并眩晕、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力等。当血压突然显著升高时可产生高血压脑病，出现剧烈头痛、呕吐、视力减退、抽搐、昏迷等脑水肿和颅内高压症。高血压脑部主要并发症是脑出血和脑梗死。脑出血常在血压明显升高、波动、情绪激动、排便、用力等情况下发生。

4.血管和视网膜

高血压是导致动脉粥样硬化和主动脉夹层破裂等血管性疾病的重要因素。视网膜病变是严重高血压并发症，临床常见眼底出血、渗出和视乳头水肿等并存情况。

（三）高血压的危险分层

高血压患者的治疗决策不仅要依据其血压水平，还要根据以下诸方面：①危险因素；②靶器官损害；③糖尿病；④并存临床情况，如心、脑血管病，肾病等。因此从指导治疗和判断预后的角度，现在主张对高血压患者进行心血管危险分层。按危险度将高血压患者分为低危组、中危组、高危组、很高危组4组。

1.低危组

男性年龄<55岁、女性年龄<65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。典型情况下，10年随访中患者发生主要心血管事件的危险<15%。

2.中危组

高血压2级或1-2级同时有1-2个危险因素，患者应否给予药物治疗，开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。典型情况下，该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15%一20%，若患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10年内发生心血管事件危险约15%。

3.高危组

高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3级但无其他危险因素患者属高危组。典型情况下，他们随后10年问发生主要心血管事件的危险约20%——30%。

4.很高危组

高血压3级同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害，或高血压1——3级并有临床相关疾病。典型情况下，随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，>130%，应迅速开始最积极的治疗。具体高血压危险程度分层标准见表5-2。

注：表5-2暂沿用1999年指南的危险分层及定义，但量化估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危患者<15%、中危患者15%-20%、高危患者20%——30%、很高危患者>30%，作为中国人的标准，将高估我国人群的危险，故尚待对上述标准进行评估，以最终确定适合我国的危险度的定义。

三、高血压的治疗

（一）治疗目标

治疗高血压的主要目的是最大限度地控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险。因此，在治疗高血压的同时，还应当干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），。并适当处理患者同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，主要心血管病的绝对危险就更高，治疗这些危险因素的力度应越大。

降压目标是普通高血压患者血压应降至<140／90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至<130／80mmHg，老年人收缩压降至<150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。

（二）治疗原则

高危及很高危患者：必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危患者：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；低危患者：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。应紧密结合高血压的分级和危险分层方案，全面考虑患者的血压升高水平、并存的危险因素、临床情况以及靶器官损害，为每例患者制定具体的全面治疗方案。全面治疗方案包括：①监测患者的血压和各种危险因素；②药物治疗，降低血压，控制其他危险因素和临床情况；③改善生活行为（适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患

者）。

（三）非药物治疗

非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：①控制体重；②采用合理均衡的膳食，减少钠盐、减少膳食中脂肪、注意补充钾和钙等；③增强体育活动；④减轻精神压力，保持平衡心理；⑤戒烟、限酒；⑥补充叶酸和维生素B12。根据《中国高血压防治指南（2005年修订版）》建议，防治高血压非药物措施归纳于表5-3：

（四）高血压的药物治疗

1.抗高血压药物治疗原则

（1）初始剂量宜小，采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可渐增剂量以获得最佳的疗效。

（2）平稳降压，为有效地防止靶器官损害，要求每天24h内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一日1次给药而有持续24h作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值>50%，其二是提高平滑指数（sm……thness index，SI），即抗高血压药治疗后24h血压下降的均值与其标准差的比值，减少血压波动，提高对靶器官的保护作用，并增加患者对治疗的依从性。

平稳、有效地降压获益显著，其能使脑卒中的发病率下降35%-45%、心肌梗死的发病率下降20%-25%、心力衰竭下降50%以上、终末肾病下降25%。

（3）针对高血压的发病机制用药，如能确定高血压的病因和机制，可有针对性的用药，如肾素一血管紧张素一醛固酮系统失衡：①肾素活性增加--肾素抑制剂阿利克仑；②血管紧张素转换酶活性增加--血管紧张素转换酶抑制剂；③醛固酮受体激动--醛固酮受体阻断剂螺内酯或阿利克仑；④血管紧张素Ⅱ作用亢进--血管紧张素Ⅱ受体阻断剂。

肾上腺素能系统失衡：①过度紧张与精神刺激--镇静药、弱安定剂；②节后交感神经释放去甲肾上腺素而引起外周血管阻力增高--利血平；③髓质释放肾上腺素--利血平、α或β受体阻断剂。

高血容量--利尿剂。胰岛素抵抗--胰岛素增敏剂。

（4）联合治疗，为增加降压效果而减少不良反应，对采用低剂量单药治疗效果不满意的患者，可采用两种或多种作用机制不同的抗高血压药联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。主要缘于：①一种抗高血压药往往只针对一种发病机制进行调整，单药治疗的有效率仅为40%-60%；②联合治疗可使作用协同和互补，增强降压效果；③抵销彼此的不良反应；④利于重要器官的保护；⑤降低各药剂量；⑥方便服用，提高用药依从性。

如利尿剂+ACEI或ARB（作用协同，同时利尿剂可激活神经激素，ACEI可拮抗神经激素活性，有保钾作用，并减轻利尿剂所致的高尿酸血症、低血钾症）。又如CCB+ACEI或ARB（CCB主要扩张小动脉、利尿，但可导致下肢体液漏出、水肿；ACEI主要扩张小静脉，并增加静脉床容量，与CCB作用协同，·并减轻体液淤积，缓解下肢水肿）。

联合用药一般分为临时组合（Free）或固定组合（Fixed）。后者常用的有赖诺噻嗪（赖诺普利+氢氯噻嗪）、氯沙坦氢氯噻嗪（氯沙坦钾+氢氯噻嗪）、厄贝沙坦氢氯噻嗪（厄贝沙坦+氢氯噻嗪）、缬沙坦氢氯噻嗪（缬沙坦+氢氯噻嗪）、美托洛尔氢氯噻嗪（美托洛尔+氢氯噻嗪）、利血平氨苯蝶啶（利血平+氨苯蝶啶）等。

（5）坚持治疗，降压的益处是通过长期控制血压达到的，所以高血压者需长期降压治疗，尤其是高危和极高危者，在确立有效治疗方案并在血压控制后仍继续治疗，不要随意停药或频繁改变方案，这是治疗是否有成效的关键！在血压平稳控制1-2年后，可根据需要（季节、合并症）逐渐减少抗高血压药的品种与剂量。

2.抗高血压药的种类

目前，临床常用抗高血压药主要有以下5类，即利尿剂、β受体阻断剂（β-B）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）。我国常用的抗高血压药见表5-4：

注：以上药物剂量及次数仅供参考，实际使用时详见有关药品说明书。

四、抗高血压药的合理应用与药学监护

降压治疗韵收益主要来自降压本身，要了解各类抗高血压药在安全性保证下的降压能力。不同类别抗高血压药除降压外，尚有不同的其他作用。同一类药物有其共同作用，即类同作用，同时各药之间作用也有不同，即个体作用，对不同患者的药物疗效或耐受性会有所差异。正是药物的不同作用为针对不同临床状况者的选药提供了依据。

（一）抗高血压药的合理应用

1.明确最佳的首选药治疗

5类主要抗高血压药，即利尿剂、β-B、ACEI、ARB、CCB，均可作为降压治疗的起始用药和维持用药。应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点作为首选药进行治疗：①患者有否心血管危险因素；②有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；③患者有否受抗高血压药影响的其他疾病；④与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；⑤选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度；⑥所在地区降压药品种供应与价格状况及患者支付能力；⑦患者用药经验和意愿。主要抗高血压药选用的临床参考见表5-5。

2.注意剂量个体化

抗高血压药的疗效及不良反应与剂量有密切关系。对大多数非重症或急症高血压者，既要寻找最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太迅速。故初始给予小剂量，经1个月后，如疗效不足而不良反应少或可耐受，可酌增剂量；如出现不良反应而不能耐受，则改用另一类药物。随访期间血压的测量应在每日的同一时间，对重症高血压，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和联合用药。随访时除患者主观感觉外，还要做必要的实验室检查，以了解靶器官状况和有无药品不良反应。对于非重症或急症高血压，经治疗血压长期稳定达1年以上，可考虑减量，目的在于减少药品的不良反应，但以不影响疗效为前提。

3.给药方案要科学

正常人由于血管的舒缩规律，血压在昼夜之间有着显著的周期变化。晨起6时后开始升高，8——10时达峰，在傍晚开始降低，夜间睡眠期降至低谷。血压昼夜节律变化主要与脑脊液中肾上腺素昼夜变化有关，血液、尿液和脑脊髓液中的肾上腺素在9-15时维持在较高水平，而在睡眠中处于低水平（-20%）。

用药要依从生物钟规律，一般高血压者的血压在上、下午各出现一次高峰。因此，为有效控制血压尤其是晨峰，一日仅服1次的长效降压药如氨氯地平、依那普利、拉西地平、缬沙坦、索他洛尔、复方降压平等，以晨7时为最佳服用时间，如一日服用2次，则以晨7时和下午14——16时为好，对有血压昼夜节律者抗高血压药不宜在睡前或夜间服用。

4.依据血压类型选择给药时间

人体血压由于基因、血管紧张素、一氧化氮、交感和副交感神经活性的不同，血压类型可分为杓型（pippers）、非杓型（n。n-dippers）、反杓型（reverse-dippers）、深杓型（extreme-dippers）等。约80%的患者具有晨峰现象，一般人从晨起收缩压迅速升高20-50mmHg，舒张压升高10-15mmHg，在8-10时达峰，而晚上则开始降低，于睡眠时降至低谷，至次日凌晨2——3时最低，即“一峰一谷”，血压由日间峰值降低10%——20%，称为杓型高血压。或有些患者血压在上午8——10时、下午14——16时各出现1次高峰，即“双峰一谷”。为在血压峰前给药以控制血压最为有效，对杓型或深杓型患者可选择清晨服药，对“双峰一谷”者可在下午补服一次短效的抗高血压药。

而少部分患者（约10%）由于血压昼夜节律异常、动脉硬化、左心功能不全等，血压于夜间降低小于10%或大于日间血压20%，血压曲线呈非杓型曲线，称为非杓型高血压。患者可能增加左心肥厚和心血管事件的发生危险，实际上非杓型血压者对靶器官的损伤高于杓型高血压者。对非杓型高血压：者可选择睡前给药。研究显示，晚间服用培哚普利与清晨服用比较，晚间服用则能更好的降压，切可扭转非杓型高血压为杓型高血压。

5.关注特殊人群的降压治疗

（1）老年人

降压应逐步降低，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人多有危险因素、靶器官损害和心血管病，须结合考虑选药。一般常需多药合用。将收缩压降至140mmHg以下较困难，舒张压降至70mmHg以下可能不利。建议老年人高血压的收缩压目标为150mmHg。如能耐受，尚可进一步降低。各年龄段（<80岁）高血压患者均受益于利尿剂、CCB、β-B、ACEI、ARB等抗高血压治疗。对于合并良性前列腺增生者可使用。α受体阻断剂（α-B）。

（2）妊娠高血压者

治疗高血压目的是为了减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全有效的药物。应依据血压水平，妊娠年龄及来自母亲和胎儿的相关危险因素选择治疗方案。当血压升高>170／110mmHg时，积极降压，以防中风及子痫发生。究竟血压降至多低合适，目前尚无一致的意见。常用于紧急降压的药物有硝苯地平（10mg口服，60min后必要时再给药）、拉贝洛尔（25——100mg加入5%葡萄糖注射液20——24ml，静脉注射。 15min后可重复）、肼苯达嗪（5mg加5%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉注射），常用缓慢降压的药物有阿替洛尔（100mg，一日1次）、甲基多巴（0.25——0.5g，一日3次）、肼苯达嗪（口服25——50mg，一日3次）、依拉地平（2.5mg，一日2次）。妊娠期不宜使用的抗高血压药有ACEI、ARB和利尿剂。前两者可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形。后者可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重，先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂。另外，在选药时还应注意，长期使用β-B，有引起胎儿生长迟缓的可能6注意CCB与硫酸镁潜在的协同作用，可导致低血压，两者不能联合应用。

（3）儿童尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、缬沙坦均不宜用于儿童；赖诺普利和福辛普利在新生儿和婴儿，均有少尿和神经异常之虑，在儿童中的安全性缺少研究，不宜应用。

（4）司机、高空作业和精密仪器操作者不宜应用尼索地平；ARB服后可出现头晕、步履蹒跚，影响驾车司机、机械操作、高空作业者的注意力，应注意服药与工作的间隔时间。另在术前24h最好停药。

6.注意高血压合并症的治疗

（1）高血压合并脑血管病

脑血管病患者基础及治疗后血压水平与脑卒中再发有关。血压水平较高者脑卒中再发率高。近年来发表的大规模、随机临床试验表明降压治疗对既往有脑血管病病史患者的临床益处。血压控制不佳常出现脑出血（脑实质、蛛网膜下腔出血），多见于50——80岁中老年人，常在清醒和活动时发病。预防脑卒中，ARB优于β-B，CCB优于利尿剂，如缬沙坦、坎地沙坦酯、氨氯地平+培哚普利、氨氯地平+赖诺普利、吲哒帕胺+培哚普利、缬沙坦+氢氯噻嗪。ARB可降低脑卒中的发生率；CCB作用强而平稳，可保护脑、肝、肾功能，对抗血小板黏附、抗自由基，尼奠地平还可促进脑血流，预防暂时阻断脑循环后脑缺血性损害和促进神经症状恢复，减少或防止细胞的死亡，长期服用具有抗动脉粥样硬化作用。

（2）冠心病

对稳定型（劳力型）心绞痛者首选β-B （美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等），其可降低心率和血压从而降低心肌耗氧，减轻心肌缺血，改善预后；对不稳定型（自发型）心绞痛者可选服长效CCB或ACEI（硝苯地平缓释片、非洛地平、左氨氯地平），均有降压及缓解心绞痛的作用，预防心肌梗死，延缓和阻止心血管事件。

对所有无禁忌证的心血管病高危者（心绞痛、动脉粥样硬化、短暂性脑缺血等）应作“心血管事件”的一级预防，口服阿司匹林75——150mg／d（但必须控制血压在135／85mmHg以下），对阿司匹林有禁忌证者可服氯吡格雷75mg／d。急性冠脉综合征时选用β-B和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β-B和醛固酮拮抗剂螺内酯（安体舒通）。

（3）高血压合并心力衰竭

症状较轻者除控制体重，限制盐量，积极降低血压外，用ACEI和β-B。ACEI既缓解心衰症状，改善血流动力学变化及左室功能，有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重，缩小心肌厚度，降低死亡和再住院率，同时又提高患者的运动耐力和生活质量。

一旦出现舒张功能不全，在常规治疗的基础上还应考虑加用β受体阻断剂。除非有其他适应证（如心房颤动伴快速心室率），否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄。症状较重的将ACEI、β-B、ARB和醛固酮受体阻断剂与袢利尿剂合用。当发生收缩功能不全时，患者可逐渐出现左心衰竭的症状，以后甚至出现全心衰竭。除降压治疗外，利尿剂可有效地改善临床症状。洋地黄类药物虽然也可改善症状，减少因心衰而住院，但并不改善预后。如果没有禁忌证，都应该积极使用ACEI和β-B。在不能耐受ACEI的患者中可换用ARB0高血压所致的心力衰竭可以发生急性左心衰竭或肺水肿，可以伴有血压显著升高。此时除按急性心力衰竭的常规进行处理外，尽快降低血压往往十分关键。使用静脉血管扩张剂往往能达到满意的效果。

（4）高血压合并左心室肥厚首选ARB或CCB，ARB优于β-RB，可延缓颈动脉粥样硬化，逆转左心肥厚，并保护肾脏；CCB优于利尿剂和β-B，CCB可降低血管内膜脂质沉积，逆转由AT1所介导的心肌和动脉血管壁平滑肌增生和肥厚，延缓左室心肌肥大，降低心衰的发病和病死率。对血栓高危者在控制收缩压在150mmHg下；并用阿司匹林，对抗血小板聚集，防止血栓形成，小剂量（75——150mg／d）可预防暂时性脑缺血、心肌梗死、血栓。国外大量研究表明，在控制血压时并用阿司匹林，可使急性心肌梗死的发生率降低36%。

（5）高血压合并糖尿病

为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130／80mmHg以下，因此常须联合用药。收缩压处于130——139mmHg或者舒张压处于80——89mmHg的糖尿病患者，可以进行不超过3个月的非药物治疗。在血压≥140／90mmHg的患者，应在非药物治疗的基础上直接加用药物治疗，对于已经出现微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物治疗。理论上，糖尿病患者的血压应当控制在患者能够耐受的尽可能较低的血压水平。

药物治疗首先考虑使用ACEI或ARB，两者为治疗糖尿病高血压的一线药物。当单一药有效时，可优先选用ACEI或ARB，当需要联合用药时，也应当以其中一种为基础。如果患者不能耐受，二暂可以互换。ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益。利尿剂、β-B、CCB可作为二级药物，或者联合用药。利尿剂和β-B宜小剂量使用，比如氢氯噻嗪每日剂量不超过12.5——25mg，以避免对血脂和血糖的不利影响；对于反复低血糖发作的1型糖尿病患者，慎用β-B，以免其掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用α-B。老年糖尿病患者降压治疗应循序渐进、逐步达标，血压控制标准可适当放宽，如以140／90mmHg为治疗目标，以避免血压骤降引起脏器供血不足。

（6）高血压并高脂血症

首选β-B，次选α-B β-B中的美托洛尔可降低高血压合并高脂血症的猝死率，α-B的多沙唑嗪。、特拉唑嗪可降低血压、血浆总胆固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白。此外，对老年人收缩和舒张压均较高者或脉压差大者应选用CCB。

（7）。慢性肾病

肾脏疾病（包括糖尿病肾病）应严格控制血压（<130／80mmHg），当尿蛋白>1g／d时，血压目标应<125／75mmHg；并尽可能将尿蛋白降至正常，一般需用一种以上，甚至三种药物方能使血压控制达标，首选ACEI／ARB，常与CCB、小剂量利尿剂、β-B联合应用。当血肌酐>2mg／dl时，推荐用袢利尿剂。应逐渐增加用药品种和剂量，避免使血压过急地下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。

（8）高血压危象

高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症的特点是血压严重升高（BP>180／120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压亚急症是高血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤，需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。急症常用抗高血压药具体用法和主要不良反应见表5-4。

高血压急症患者应进入监护室，持续监测血压和尽快应用适合的降压药。对高血压危象的处理，宜静脉输注降压药，1h使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后的2——6h内血压降至约160／100——110mmHg。血压过度降低可引起肾，脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受的和临床情况稳定，在以后24-48h逐步降低血压达到正常水平。但是下列情况应除外：急性缺血性脑卒中--没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗；主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。

有些高血压急症患者应用口服短效抗高血压药可能有益，。如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定，也可舌下含服硝苯地平。

（二）抗高血压药的药学监护

1.监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳

ACEI可引起非特异性气道超反应性、呼吸困难、支气管痉挛、持续性干咳、水肿。其中咳嗽多发生于夜间，或于夜间或平卧时加重，尤其是妇女或非吸烟者。

血管紧张素I和缓激肽的水解均需要血管紧张素转换酶，影响血管紧张素Ⅱ（Ang II）形成的药物能拮抗肾素一血管紧张素一醛固酮系统，使增压物质血管紧张素Ⅱ合成减少，同时又促进血管舒缓素-激肽-前列腺素系统，刺激激肽释放酶-激肽系统，使降压物质缓激肽增多，血压下降。但缓激肽增多可引起缓激肽效应，发生咳嗽、血管性水肿等。所以说，干咳和水肿是服用ACEI由缓激肽增加所带来的副作用。对有干咳者给予硫酸亚铁，一次0.3g，一日3次，或以色甘酸钠气雾吸人，严重者以ARB的氯沙坦、缬沙坦替代治疗。

2.注意监护肾毒性，选用ACEI降低肾小球内压力，延缓肾功能减退。但应用ACEI和ARB者可出珊决速、大幅度的血压下降或急性肾衰竭。因此，对用药初始2个月血肌酐可轻度上升（升幅＜30%）不需停药。但如升幅大于30%——50%，提示肾缺血，应停用ACEI或减量。但双侧肾狭窄者禁用ACEI

3.规避服用可使血压升高的药物，如：①非甾体抗炎药：长期或大量服用布洛芬、吲哚美辛、吡罗昔康、美洛昔康等，可引起水钠潴留、血容量增加、血压升高或高血压危象。目前认为肾素-血管紧张素-醛固酮系统是体内升压系统，而激肽-前列腺系统是体内降压系统，两者相互制约，共同调节机体的血压平衡。当长期大量应用非甾体抗炎药致使前列腺素合成受阻时，人体血压平衡便会失调，引起血压升高；②人促红素：部分患者用后出现血压升高，与红细胞生长过快、血黏度增加，末梢循环阻力增大有关。③减轻鼻充血剂：盐酸麻黄素、伪麻黄碱、萘甲唑啉、羟甲唑啉、抗感冒药的复方制剂（丽珠感乐、联邦伤风素、新康泰克、银得菲等含伪麻黄碱），可促使鼻黏膜血管收缩，缓解鼻塞，但在滴鼻时过量，易发生心动过速、血压升高；④抗肿瘤药酪氨酸激酶抑制剂的索拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼均可引起高血压，尤其是舒张压，发生率为17%左右。血压升高可能与药物减少肿瘤组织中血管形成的数量、破坏内皮细胞功能、改变N0的代谢有关；⑤抗菌药物：红霉素、利福平、异烟肼、妥布霉素、阿米卡星和呋喃唑酮等虽不直接引起血压升高，但可抑制单胺氧化酶的活性，若与香蕉、牛肝、柑橘、菠萝、腊肉、红葡萄酒、啤酒等富含酪胺的食品同服，使酪胺难以水解和灭活，蓄积以致刺激血管，使血压升高。

4.监护药品对性功能的影响

常用的抗高血压药如氢氯噻嗪、普萘洛尔、哌唑嗪、肼屈嗪、可乐定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平可使患者性欲减退并发生阳萎；甲基多巴长期服用可致男性乳房增大；利血平在停药后仍可出现阳萎、性欲减退。服用可乐定或甲基多巴常引起性欲减退。对长期应用者应规避或更换药品。

5.监护抗血压药引起的体位性低血压

应用部分抗高血压药后由于阻滞交感神经功能，使血管无法立即收缩，直立时血液伴随重力作用而淤积在腹腔内脏及下肢血管，使血液不易到达大脑，引起暂时性脑部缺血而易跌到、眩晕。可引起体位性低血压的抗高血压药有：

（1）神经节阻断剂

美加明、六甲溴铵。

（2）α受体阻断剂

哌唑嗪、布那唑嗪、多沙唑嗪、妥拉唑林、乌拉地尔、萘哌地尔、酚妥拉明（注射）可出现首剂现象，尤其在服后0.5——2h最易发生，表现为严重体位性低血压、眩晕、晕厥等。β受体阻断剂中的阿替洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛也可引起体位性低血压。

（3）单胺氧化酶抑制剂帕吉林。

（4）交感神经递质耗竭剂利血平可使神经末梢囊泡内神经递质逐渐减少或耗竭，引起体位性低血压。

（4）血管扩张剂

甲基多巴、硝普钠。

（5）血管紧张素转换酶抑制剂福辛普利、赖诺普利、雷米普利、阿拉普利、西拉普利、眯达普利偶见体位性低血压、步履蹒跚、眩晕等。

（6）利尿剂

由于利尿、血容量减少，直接松弛血管平滑肌而减弱血管收缩作用，诱发体位性低血压。

为避免发生体位性低血压，告戒患者在起床时宜缓慢，避免突然站立、站立后行走不宜过久，同时在服药后注意休息。

6.警惕降压灌注不良综合征

应用抗高血压药治疗时，由于药物作用过强、降幅过大、速度过快，使人体难以忍受，使原有的心、脑、肝、肾血管的供血不足进一步加重，严重者可引起休克、造成心脑肾血管闭塞综合征症侯群。降压灌注不良综合征最常见于脑出血、脑梗死患者高血压的处理，在脑循环自动调节功能损害时，血压急剧下降可影响脑组织灌流，加重脑缺血和脑水肿，使病情加重，甚至死亡。研究显示：血压下降幅度达到原血压25%以上，即易出现降压灌注不良综合征。尤其在夜间人体血压处于低谷（在日间峰值基线降低大于20%）和血液对组织灌注不足（尤其舒张压低），则易出现由脑供血不全而诱发缺血性脑卒中。

老年人有多种危险因素、靶器官损害和心血管病，须综合考虑选药。对老年人将收缩压降至140mmHg以下较困难，舒张压降至70mmHg以下可能不利（脑梗死风险）。建议老年人收缩压目标为150mmHg。如能耐受，还可进一步降低。

7.适量补充叶酸

依据国内外对同型半胱氨酸（h。m。cysteine， Hcy）水平升高与高血压的发生分析，补充叶酸和维生素B12能使同型半胱氨酸血症下降超过20%，进而使脑卒中风险显著下降25%。因此，对于伴同型半胱氨酸血升高的高血压者（H型高血压），需同时考虑控制血压和同型单胱氨酸血水平，适量补充叶酸与维生素B6和B12可降低血浆半胱氨酸水平。一般人群应以饮食调节为主，对高半胱氨酸血症患者，可考虑应用叶酸0.4-2mg／d和维生素B630mg、维生素B12500μg／d。

8.尽早降低缺血性心脏病和脑卒中的风险

与单一应用抗高血压药相比，联合羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）能更显著的降低缺血性心脏病和脑卒中的风险。他汀类药在调节血脂外，尚可改善内皮功能、抗炎、抗氧化、抑制血小板活化、抑制血管平滑肌细胞增殖，逆转动脉硬化，降低心血管事件发生率和全国死亡率。