医改：解决乡村医生群体的待遇问题，必须先明晰乡村医生职业定位

村医的生存现状

从收入情况来看，乡村医生的生存状态不容乐观。据学者调查，每月收入不到2000元的村医占总人数的72.9%，90%的地区对相关补助落实有偏差，存在养老补助不能及时足额发放的情况。

从社会保障来看，与其它职业“五险一金”等情况不同，大多数的乡村医生只参加了乡村居民养老保险或者无养老保险；90%以上的乡村医生参加城乡居民基本医疗保险而非城镇职工医疗保险，村医基本没有工伤、失业、生育等保险。

从工作任务来看，村医群体是公共卫生服务的主要承担者，也是农村三级医疗网的”兜底者”。而公共卫生服务频频“加量少加价”，直接导致很多村卫生室疲于应付各级检查，主要精力用于完成“重量轻质”的考核而放弃了基本医疗，公共卫生服务人头费增长的幅度难以弥补基本医疗服务收入的减少，村医的总体收入下滑明显。基本药物制度的实施，导致村卫生室用药选择面更窄，医疗业务下降更加明显。据学者统计，山东省乡村医生年收入在基本药物制度实施后下降了约40%，低于村干部，跟乡村教师更有天壤之别。

村医职业定位不清

村医生存状况差，从根源上来讲主要是因为国家对村医的职业定位不清。村医身份处于半农半医的尴尬境遇，至今没有实现“职业化”。村医到底应该跟哪个单位签订劳动合同，由哪个单位牵头来购买社会保险，国家还没有明确相关政策。

2009年新医改之前，村医的收入结构主要以药品差价、医疗服务收入、农副业收入为主；新医改之后，村医收入主要以政府补贴为主，以医疗服务收入和农副业收入为辅。药品零差率销售使村医丧失药品差价收入，更加依赖于政府补助，而财政补助能否及时足额到位却因地而异，导致村医收入更加不稳定。

村医职业定位分析

从村医收入结构可以看出，要解决村医的职业定位问题，首先要去“农民化”，要保障村医的收入全部来自于医疗相关收入，彻底与农副业说再见。村医的称谓从“赤脚医生”向“乡村医生”转变，正是村医职业化思路的体现。当村医完全实现“医生”化，下一步就要找准村卫生室市场化与公益性定位。

当前很多发达国家如美国、德国、法国等都面临偏远农村地区医疗资源不足的难题，本质上讲就是因为偏远地区人口稀少，乡村医生的收入不足。鉴于此，我国对村卫生室的改革定位必须坚持公益性与市场化相结合的策略，每个村必须保证有一所一体化管理的公立性卫生室，以保证医疗的公平性与可及性。对于有人员富余的卫生室，可以鼓励业务能力强的医生出来开办诊所，作为补充。

提高村医待遇的思路

村医因待遇低而流失的问题日趋严峻，只出不进的结果是很多村卫生室将面临关门的风险。提高村医待遇，给村医以“名份”，必须做好“乡村一体化”的文章。

从分级诊疗的大局来看，村卫生室不但不能关门，还要加强，唯有如此农村群众才能有合格的“健康守门人”。从医疗保障模式由疾病保险向健康保险转变的大局出发，村医也是农村“卫生经费守门人”的不二人选。

提高村医待遇，首先要实现村医分流。每个村建设一所标准化的公立卫生室，按照全科医生的配置标准，每2000人口配备一名乡村医生，人口不足的村室可以合并以减少管理成本，剩余人员通过鼓励开设诊所（有执业证书业务能力强）或提前退出（没有执业资质的卫生员）等方法妥善安置。

1、将符合条件的村医纳入卫生院编制管理

按照乡村一体化管理文件精神，将公立村卫生室中具有执业医师（助理）资格，年龄在45或50岁以下的乡村医生直接纳入卫生院编制管理，享受与卫生院在编职工同等待遇，实现“乡招村用”。村医因为长期出多入少，现在年龄普遍偏大，各地需统计有执业资格的村医的年龄结构，根据地方财政状况在45至50岁之间划定入编的年龄红线。

这种做法看似会增加财政的负担，其实一举两得，既有助于解决村医待遇问题，又利于补充卫生院人才梯队，稳定卫生院的人才队伍。其实每年卫生院招考的对象很大一部分就来自于村医，而且很多卫生院招考都会出现空岗现象，就是因为很多村医学历不够或者超龄（招考一般以40岁为限）。而且因为患者外流，乡镇卫生院工资待遇每况愈下，很多招考进来的人员来了又走留不住，相对而言村医土生土长入编后稳定性强。

2、不符合条件的村医由乡镇卫生院聘用管理

目前的“乡村一体化管理”，只实现了卫生院对卫生室的“管理”，并没有真正实现“一体化”，卫生院与卫生室实质上仍保持竞争关系，其结果是卫生院可能会利用自己的管理权对卫生室作出各种限制，甚至会截留卫生室的卫生经费。

在将符合条件的村医纳入卫生院编制管理后，对超龄有执业证书或者只有乡村医生证书的相关人员按卫生院编外聘用人员管理，签订劳动合同，购买“五险一金”，明确卫生院为村医的用工主体单位，同时将公立卫生室定位于卫生院的派出机构。

提高村医待遇资金来源

目前村医收入其实也呈现两极分化现象，有些辖区人口较多或业务量大的卫生室村医收入并不低，他们更需要归属感与稳定性，国家欠他们一个“名份”。村医之间收入的差距除了跟基本诊疗业务量有关，更跟公共卫生服务人口数密切相关，因为公共卫生服务经费基本上还是按人头支付的。

在服务人口不变的前提下，经过分流和纳入编制管理可节约相当部分的村医经费。此外，药品零差率补助、公共卫生服务经费和诊疗费收入等村医当前主要的收入渠道仍将保留，所以聘用村医并不会过分加重卫生院的经济负担。唯一需要增加的是地方政府对入编村医的财政补助，而这符合中央关于各级地方政府落实办医责任的政策要求。

深度推进乡村一体化的好处

新时期健康事业的发展方向是融合，基本医疗要与预防保健服务融合，健康保持要与健康教育及健康促进融合，这种融合只存在于基层医疗卫生机构层面。

将卫生室与卫生院彻底一体化，可将卫生院对卫生室的指导管理转变为自我管理，有利于持续推进家庭医生签约服务，构建以全科医生为核心的签约服务团队，结合医保按人头支付，实现医疗重心由“治病”向“保健康”的转变。