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全科医疗
一、全科医学和全科医疗的概念
全科医学又称家庭医学，是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，其范围涵盖了各种年龄、性别、器官系统以及各类疾病。全科/家庭医疗（以下简称全科医疗）是将全科/家庭医学理论应用于病人、家庭和社区卫生服务的一种基层健康照护专业服务，是一种综合了许多学科领域内容的一体化的临床专业。
二、全科医疗的服务模式
全科医疗针对社区居民的健康问题与常见疾病，无论年龄、性别与疾患类型，都提供以人为本、以健康为中心、主动性、连续性、综合性、个体化的长期负责式医疗保健服务，并将个体与群体健康照护融为一体。全科医疗充分体现了现代生物-心理-社会医学模式，以及卫生资源利用的成本效益最大化。
全科医疗的服务模式具体体现为以下特征：
1.基层医疗照护 全科医疗是一种以门诊为主体的第一线医疗照护，也称为首诊服务。全科医疗以相对简便、经济而有效的手段解决社区居民70%以上的健康问题，并根据需要安排病人及时、恰当地利用医院和其他类型的医疗保健服务；同时关心未就医的病人以及未患病者的健康需求。
2.人性化照护 全科医疗重视人胜于重视疾病，即：将病人看作有个性、有情感需求的人，而不仅是疾病的载体；其服务目标不仅是要寻找有病的器官，更重要的是维护服务对象的整体健康。为达到这一目标，全科医疗服务者必须视服务对象为重要合作伙伴，熟悉其生活、工作、社会背景和个性类型，从“整体人”的角度全面考虑其生理需求、心理需求与社会需求，以便提供适当的服务，使其积极参与健康维护和疾病控制的过程。
3.综合性照护 这一特征是全科医学的“全方位”或“立体性”的体现。就服务对象而言，不分年龄、性别和疾患类型；就服务内容而言，包括医疗、预防、康复和健康促进；就服务层面而言，涉及生理、心理和社会文化各个方面；就服务范围而言，涵盖个人、家庭与社区，无论其在种族、社会文化背景、经济情况和居住环境等方面有何不同；就服务手段而言，可利用一切对服务对象有利的方式与工具，包括现代医学与传统医学。因此，全科医疗又被称为一体化服务。
4.持续性照护 全科医疗是从生到死的全过程服务。其持续性可包括：第一，人生的各个阶段，从婚育咨询开始，经过孕期、产期、新生儿期、婴幼儿期、少儿期、青春期、中年期、老年期直至濒死期，都覆盖在全科医疗服务之下；当病人去世后，还要顾及其家属居丧期的健康照护，乃至某些遗传危险因素和疾病的持续性管理问题。第二，疾病发生发展的各个阶段，全科医疗对疾病特别是慢性疾病负有一、二、三级预防的不间断责任，从健康促进、危险因素的监控，到疾病的早、中、晚各期的长期管理。第三，任何时间、地点，包括服务对象出差或旅游期间，甚至住院或会诊期间，全科医疗都有可能根据病人需要事先或随时提供服务。
由于持续性服务是全科医疗的一个十分重要而独有的特征，需要通过一些特定途径来实现这种服务，包括：签订家庭保健协议，用以固定医患双方的长期关系；预约就诊制度，保证病人就诊时能见到自己的家庭医生；慢性病的随访制度，使任何一个慢性病病人可获得规范化的管理而不致失控；急诊或24小时电话值班制度，使对病人的“首诊”得到保证；完整的健康档案，使每个服务对象的健康与疾病资料获得完整准确的记录和充分利用。
5.协调性照护 全科医疗还是动员多种资源服务于病人及其家庭的枢纽。例如：掌握各类专科医疗的信息和转会诊专家的名单，需要时可为病人提供适当的转会诊服务；了解社区健康资源，如健康促进协会、志愿者队伍、托幼托老机构、营养餐厅、护工队伍等，可为病人联系到有效的社区支持；熟悉病人及其家庭，在健康维护与疾病管理，尤其是慢性病管理中充分发挥家庭资源的作用。这种协调与动员作用使全科医疗立足基层、指挥全盘，根据需求为病人提供医疗、护理、精神、社会等多方面的援助。
6.可及性照护 全科医疗是方便、可及的基层医疗照护，它对服务对象应体现出地理上的接近、使用上的方便、关系上的亲切、结果上的有效，以及价格上的合理等一系列使人易于利用的特点。任何地区建立全科医疗机构时，应在服务地点、内容、时间、质量、人员结构以及价格与收费方式等方面考虑当地民众的可及性，使百姓感受到这种服务值得自己充分利用。在全科医疗中充分发挥医生基本功与基础检验设备的作用，可以获得比一般专科医疗更好的成本效益。
三、全科医疗与专科医疗的区别和联系
1.全科医疗与专科医疗的区别 专科医疗负责疾病形成以后一段时期的诊治，是根据科学对人体生命与疾病本质的研究成果来认识与对抗疾病；并承担深入研究病因、病理等微观机制的责任。其对病人的管理责任是间断性的，一旦病人出院或就诊结束，这种管理责任随即终止。因此，病人回家以后的遵医行为如何，就不再属于医生的管理范围。专科医疗处理的多为疑难重症，往往需要动用昂贵的医疗资源。专科医生是运用越来越复杂而精密的仪器设备救治病人的技术权威，而病人往往是髙技术手段的被动受体。
全科医疗负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照护，其关注的中心是人而不是病。无论其服务对象有无疾病或不适，全科医疗都要为其提供令人满意的服务，即对自己的“当事人”有关健康的一切事务负有不可推卸的责任。全科医疗对病人负有全面的管理责任，只要病人信任，医生就应关照其健康问题而无论时间、地点；病人回家以后的遵医行为，其家庭或社区环境是否有利于治疗与康复，仍然属于医生的管理范围。全科医疗处理的多为常见健康疾患与慢性病，利用的手段多为中西医适宜技术。在全科医疗服务团队中，病人是医护人员得力的合作伙伴。
2.全科医疗与专科医疗的联系 两者既各司其职，又互补互利。实行分级诊疗后，专科医生将主要精力用于少数疑难杂症的确诊和危急重症的抢救，以及与之相关的髙科技研究和医学教育，大医院的门诊部主要功能是在特定的时间内根据预约接待基层转诊的病人；全科医生则以经济有效和高情感的方式处理大批日常病人的一般健康问题，并能筛选或发现少数疑难危重病例，及时转、会诊。全科医生提供的有关病人的早期信息有利于专科医生对疑难问题的诊治；专科医生提供的继续医学教育有利于全科医生及时更新知识、利用新技术，更好地与专科医疗衔接。这种联系将根据病人需要，组织起家庭、社区和医院之间的“一条龙”服务系统，提供“无缝式”的医疗照护。
3.全科医疗与中医学的联系 中医学在缜密的哲学思维体系指导下积累了大量的实践经验，其整体论（“天人合一”“心身相关”“脏腑经络学说”等）、养生预防康复的原则和措施、个体化的辨证论治、因时因地制宜的处理、简便经济有效的诊治方法以及强调医德和医患关系等，不仅与全科医学如出一辙，而且更具可操作性，也更适合中国人的文化传统、思维方式和健康信念。此外，中医学还有许多优势可作为现代医学的补充，特别是对病毒感染、老年病、慢性病和各种功能性疾患这类现代医学感到棘手的问题，可以根据其整体状况和舌、脉等表象作出中医学的功能性诊断。
四、临床预防
1.临床预防的概念 临床预防又称个体预防，是医生、护士在临床医疗服务过程中对导致健康损害的主要危险因素进行评价的基础上，对病人、早期无症状者和健康人实施的个体预防干预措施，是在临床环境条件下向他们提供的以第一级预防和第二级预防为主的、治疗与预防一体化的卫生保健服务。在具体实施中，尤其注重不良行为生活方式等危险因素的采集和纠正，强调医患双方以相互尊重的方式进行健康咨询并共同决策，以及疾病临床前期的早期诊断和早期治疗，推行临床医学与预防医学一体化的、连续性的卫生保健服务，以达到减少或消除致病危险因素、维护与促进健康的目的。
2.临床预防的实施
（1）健康教育与咨询：对就医者进行教育是一种特定的干预方式，强调病人参与。
1）病人评估：为了加强针对性，必须首先评估病人的需要，包括：①病人的性别及其处于生命周期的哪个阶段；②病人的家庭/社会角色；③病人对疾病的认识与观念；④病人与疾病有关的不良生活方式与行为；⑤病人对教育内容的理解程度；⑥病人的主观需求和客观需要；⑦病人有什么可利用的资源；⑧教育内容的优先顺序。
2）讨论发现适宜的管理目标：包括正确用药、适当休息、降压、降糖、降脂、戒/减烟、减重（通过合理运动与膳食）、预防各种伤害、改善心情、改善家庭关系、家庭环境和社交状况等，每次应使之个体化、可操作、重点突出、循序渐进；同时要重视病人自主权，关注相应的经济因素；并争取家庭、亲友及社区的支持。
3）教育方式：①面谈：是最直接和最基本的病人教育方式，通过面谈，评估病人生理上和情绪上的需要；②健康教育处方：以医嘱形式印制的文字材料，对病人进行用药和生活方式指导；③环境与媒体：是间接的病人教育方式，以壁报、专栏、录像播放和各种通俗读物布置诊所环境，吸引候诊病人的注意力并激发兴趣，进行知识的熏陶，为针对性教育提供信息基础。
（2）筛检与周期性健康检查
1）概念：筛检是应用快速简便的检验、检查或其他手段，对未识别的疾病或缺陷作出推断性鉴定，从外表健康者中查出可能患某病者。筛检试验不是诊断，对阳性和可疑阳性者应当指导就医，以进一步诊断并做必要的治疗。筛检不仅可早期发现可疑疾病，还可发现高危人群，以便及早控制危险因素，避免疾病发生。周期性健康检查是运用筛检项目系列组合，针对不同年龄、性别对象而编制的终身健康检查计划。它比筛检更具科学性、系统性和针对性，是各国全科医生日常诊疗中的重要工作内容。
2）确定筛检项目的原则：①该疾病和健康问题是当前重大的卫生问题（如患病率高或危害严重者）；②该疾病有有效的诊断治疗方法；③对该疾病自然史了解较清楚，早期治疗效果好；④有适当的检测技术，安全、方便、易行，易于被接受；⑤检验费用低廉，符合成本-效益原则。
4）周期性健康检查内容：周期性健康检查是按年龄和性别而进行的以预防为导向的措施，对于老年、儿童和妇女围生期保健都有相应的特殊检查内容。目前我国大陆地区还没有全人群统一的周期性健康检查的内容要求。
（3）免疫预防：
①流感疫苗（≥60岁老年人；心血管系统疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、血液系统疾病等慢性病患者；养老护理机构入住者等人群。建议每年一次）
②肺炎球菌疫苗（上述人群一次免疫可终生保护，但其中高危病人可每6年加强一次）。
③乙肝疫苗（所有未接种或未全程接种或抗体不足的≥18岁成年人）。
④HPV疫苗（9～25岁女性）。
⑤出国旅游及留学者目的地流行的地方性传染病疫苗。
（4）化学预防：第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病的发生。
如在疟疾流行时，易感者服用抗疟疾药乙胺嘧啶、伯氨喹等；
给育龄或妊娠的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险；
孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险；
绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松症和心脏病（目前尚有争议）；补充氟化物降低龋齿患病率；
用低剂量阿司匹林预防心肌梗死、心脏病、脑卒中以及可能的肿瘤等。
（5）临床营养指导：合理营养是健康的物质基础，营养不足或过剩都可以引起或加速疾病的发生与发展。因此，做好临床营养指导是全科医生实施临床预防的重要内容之一。
五、全科医疗的常用工具
1.全科医疗特色的健康档案（病历）采用以问题为导向的记录方式。以问题为导向的医疗记录（POMR）能够较全面地反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况，以及未分化疾病和慢性疾病的进展情况，为全科医生进行综合性、连续性、协调性的服务提供记录空间和备查依据。POMR式健康档案由基本资料、问题目录、问题描述、病情流程表等组成。
（2）主要问题目录：一般以表格形式填写主要问题目录，放在健康档案的开始部分、个人一般情况之后；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。其中所记录的问题一般指过去影响、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况；内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、卫生经济问题、异常的体征或化验检查结果、难以解释的症状、危险因素，或虽常见但医生认为是较为重要的问题等
（3）SOAP式问题描述
1）S，主观资料
2）O，客观资料
3）A，对健康问题的评估
4）P，对问题的处理计划
2.以家庭为单位的照护 家庭医生要善于了解并评价家庭对健康的影响、家庭类型、功能与周期，发现其中对家庭成员健康的潜在威胁，并通过适当的咨询干预使之及时化解，改善其家庭功能；还要善于动员家庭资源，协助对疾病的谈断与长期管理。
3.以社区为基础的照护 全科医疗是立足于社区的卫生服务，其特征表现为：第一，社区的概念体现于地域和人群。第二，以社区为导向的基层医疗，将全科医疗中个体和群体健康照护紧密结合，互相促进。
4.以预防为导向的照护 全科医疗要求落实“预防为主”的思想。全科医疗注重并实施“全生命周期健康管理”，根据服务对象生命周期的不同阶段中可能存在的危险因素和健康问题，提供一、二、三级全程预防。
5.团队合作式服务 全科医生通过与他人协调配合，形成了卓有成效的综合性工作团队。在基层医疗本身，存在着门诊团队、社区团队、医疗-社会工作团队及康复团队等，由社区护士、公共卫生护士、康复医师、营养医师、心理医师、口腔医师。社区护士和全科医生的比例一般为2：1，甚至更多，即护士的数量应超过医生。
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