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【试题】
患者,男性,46 岁。咳嗽、咳痰半年发热伴痰中带血 7 天。患者半年前无诱 因出现刺激性咳嗽、咳痰,初为白色黏液,后逐渐变为黄脓痰,每天咳痰 10 余次。每次量 1~5ml,无畏寒、发热,无胸痛、心悸、呼吸困难。无双下肢 水肿,自行口服“消炎药”后病情缓解。此后“感冒”较为频繁,咳嗽、咳 痰反复发作,服“抗生素”有一定程度缓解。10 天前无明显诱因下再次出现 咳嗽咳黄脓痰,同时出现痰中带血,并伴有发热,体温波动在 38℃左右,为 进一步诊治收入院。发病以来,精神、饮食、睡眠、大小便正常,1 个月来 体重减轻约 3kg。既往体健,否认传染病接触史。吸烟 20 年余,20 支/天。 饮酒 20 年,饮白酒约 100g/d。查体:T 37.8℃,P 84 次/分,R 20 次/分, BP 136/82mmHg。步入病房,神志清楚,体型偏瘦。皮肤、黏膜无黄染,口 唇无发绀,浅表淋巴结未触及。胸廓外形正常,右下肺叩诊呈浊音,呼吸音 减低,余肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,双肺未闻及干湿性啰音,心界不大, 心率 78 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋 下未触及。双下肢无水肿。 实验室检查:血常规示 Hb 122g/L,RBC 4.0×1012/L,WBC 12.0×109/L,N 0.88, Plt 210×109/L。 胸部 X 线片:右肺门下方团块影,直径约 3.5cm,边界尚清楚,周边可见毛 刺,右下肺片状阴影,右侧膈肌略抬高。
(1)该患者的诊断及诊断依据是什么?
(2)该病的胸外表现有哪些?
(3)需与哪些疾病相鉴别?
(4)该患者可做的进一步检查有哪些?
(5)该患者的治疗原则是什么?
【参考答案】
(1)诊断:肺癌(右侧);右下肺阻塞性肺炎。 诊断依据:①肺癌(右侧),长期大量吸烟史;咳嗽、咳痰伴咯血,体重骤降;胸部 X 线片示右肺门下方直径 3.5cm 团块影,有毛刺。②右下肺阻塞性 肺炎,咳嗽、咳脓痰,伴发热;右下肺叩诊呈浊音,呼吸音减低;血白细胞 总数及中性粒细胞比例增加;胸部 X 线片示右下肺片状影,右侧膈肌抬高。
(2)肺癌的胸外表现:指肺癌非转移性的胸外表现。①内分泌综合征,如 抗利尿激素分泌异常综合征、异位肾上腺皮质激素(ACTH)综合征(表现为 库欣综合征)、高钙血症及异位分泌促性腺激素等。②骨骼-结缔组织综合 征,如原发性肥大性骨关节病、神经-肌病综合征等。③血液学异常,如游 走性血栓性静脉炎、伴心房血栓的非细菌性血栓性心内膜炎弥散性血管内凝 血伴出血、粒细胞增多症和红白血病等。④其他,如肾病综合征、肾小球肾 炎和皮肌炎等。
(3)鉴别诊断:①肺结核,常有低热盗汗乏力、消瘦等结核毒性症状,干 湿啰音多局限于上肺,X 线胸片和痰结核菌检查可做出诊断。②肺脓肿,起 病急,有高热咳嗽、大量脓臭痰,X 线可见局部浓密炎症阴影,内有空腔液 平。支气管镜和痰脱落细胞学检查有助鉴别。③结核性胸膜炎应与癌性胸腔 积液相鉴别。④肺良性肿瘤,需通过组织病理学鉴别。
(4)可做的进一步检查:血电解质,血糖,肝、肾功能,凝血功能;血清 肺癌肿瘤标志物;痰病原学检查,痰培养+药敏试验,痰涂片抗酸染色;支 气管镜胸部 CT(平扫+增强);明确肺癌诊断后应行肿瘤分期相关检查(如 骨扫描、腹部 CT 头颅 CT 或 E-CT 等)。 (5)治疗原则:肺癌的治疗应根据患:者的机体状况、病理学类型侵及范 围,采取多学科综合治疗模式,个体化治疗。治疗的目的是期愈率,改善患 者的生活质量,延长生生存期。①休息、止咳、祛痰。②抗感染治疗。③根 据检查结果选择手术(早期肺癌的最佳治疗方法)、化疗(用于肺癌晚期或 复发患者)、放疗(通常联合化疗治疗肺癌)、介入治疗或中医药药治(减 少患者放疗化疗时的不良反应,促进机体抵抗力的恢复)。
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