外科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第48期
问题索引:
一、【问题】患者女,65岁。左颈部一色素性肿块2年,溃烂1周入院,家族中无类似患者。查体:左颈外侧一拳头大小肿块突出于皮肤,中央溃烂,有恶臭。病检提示黑素细胞异常增生,在表皮内或表皮-真皮界处形成一些细胞巢。1.最可能的诊断是?2.应进一步检查的是?3.提示:假定该患者病灶厚度为2mm,颈内静脉周围有多发淋巴结肿大,全身无转移。治疗措施包括?5.提示:如手术后第5天出现左下肢肿胀,呈凹陷性,轻微疼痛,活动尚可。此时应考虑做的检查是?
二、【问题】男,42岁,右颈前气管三角区可及多发肿大淋巴结,质硬,较固定。1.常见的病因是?2.若患者颈深淋巴结出现异常,考虑其收集的区域有?3.若患者后期手术治疗中损伤了喉返神经和颈交感神经,其可能的表现为?4.提示:如该患者胸片上有多发结节。此时应采取的治疗是?
具体解答:
一、【问题】患者女,65岁。左颈部一色素性肿块2年,溃烂1周入院,家族中无类似患者。查体:左颈外侧一拳头大小肿块突出于皮肤,中央溃烂,有恶臭。病检提示黑素细胞异常增生,在表皮内或表皮-真皮界处形成一些细胞巢。
1.最可能的诊断是?
A.左颈血管瘤并血栓形成、溃疡
B.胸骨前结节性甲状腺肿
C.皮肤隆突性纤维内瘤
D.左侧巨大甲状腺瘤
E.黑色素瘤
F.神经纤维瘤病
G.皮脂腺囊肿
H.脂肪瘤
【解答】E
本题患者病理检查提示:黑素细胞异常增生,在表皮内或表皮-真皮界处形成一些细胞巢。这是黑色素瘤的典型特点,黑色素瘤的细胞巢大小不一,并可互相融合。巢内黑素细胞的大小与形状,以及核的形状存在着不同程度的变异。所以本题最可能的诊断是黑色素瘤。
2.应进一步检查的是?
A.细针穿刺活检
B.颈部血管CTA
C.甲状腺B超
D.胸片
E.颈部肿块CT
F.局部活检
G.PTH测定
H.全身骨扫描
I.头部CT
【解答】CDEI
本题患者已做活检排除A和F,另黑色素瘤主要通过淋巴转移,通常也是以淋巴结转移估量危险度和判断预后,所以暂不用血管CTA.PTH是甲状腺和旁腺功能亢进的指标,排除G;另外黑色素瘤生长方式是辐射生长和浸润生长,可发生远处转移全身转移等,但多为巩膜外、视神经、肝、肺、肾和脑等组织等,所以排除H.
3.提示:假定该患者病灶厚度为2mm,颈内静脉周围有多发淋巴结肿大,全身无转移。治疗措施包括?
A.局部放疗
B.免疫及生物学治疗
C.局部切除及区域淋巴结清扫术
D.化学治疗
E.局部切除
F.广泛切除及根治性颈淋巴结清扫术
【解答】DF
病灶厚度超过1mm者应距肿瘤边缘3cm~5cm处作广泛切除术,另头颈部恶性黑色素瘤作颈淋巴结清除时,原发灶位于面部者应着重清除腮腺区,颏下及颌下三角的淋巴结。同时配合化疗,例如亚硝脲类药物、氮烯咪胺等。
4.提示:如该患者胸片上有多发结节。此时应采取的治疗是?
A.局部放疗
B.局部切除,必要时植皮
C.化学治疗
D.局部切除及区域淋巴结清扫术
E.扩大切除及根治性颈淋巴结清扫术
F.免疫及生物学治疗
【解答】AC
对已出现多区域淋巴结和(或)远处转移,一般认为此时施行淋巴结清扫术并不能显著提高5年生存率。但仍有部分学者认为,如病人情况允许也可施行包括区域淋巴结清扫在内的手术治疗,这样可起到减少瘤体负荷,强化化疗、放疗和免疫疗法效果,减轻症状作用,对此争议问题,考试中尽量以保守+稳妥的治疗方法为准,对超前的治疗暂时不要选为正确答案。
5.提示:如手术后第5天出现左下肢肿胀,呈凹陷性,轻微疼痛,活动尚可。此时应考虑做的检查是?
A.下肢X线片
B.尿常规
C.凝血功能全套
D.血常规
E.下肢CT
F.下肢动脉B超
G.下肢深静脉彩色B超
【解答】FG
手术是导致下肢血栓形成的重要诱发因素。较大的手术亦与血流缓慢、淤滞有密切关系,手术中由于长时间的仰卧和麻醉,下肢肌肉完全麻痹,失去了正常的收缩功能,肌肉松弛,静脉舒张;手术后又因刀口疼痛,患者长时间卧床、半坐位或侧卧位,下肢肌肉处于松弛状态,而使下肢深静脉血流减慢,从而为血栓形成创造了条件。
二、【问题】男,42岁,右颈前气管三角区可及多发肿大淋巴结,质硬,较固定。
1.常见的病因是?
A.急性扁桃体炎
B.喉癌
C.肺结核
D.甲状腺癌
E.肺癌
【解答】BD
气管三角出现多发、质硬、固定淋巴结,考虑为转移癌,最常见的原因是来源于喉癌及甲状腺癌。
2.若患者颈深淋巴结出现异常,考虑其收集的区域有?
A.下颌角
B.腮腺
C.舌下
D.喉
E.气管
F.甲状腺
G.咽部
【解答】DEFG
下颌角、腮腺等处的淋巴汇集到颈浅淋巴结;而颈深淋巴结主要是收集咽、扁桃体、喉、气管、甲状腺等处的淋巴都汇合注入于此。
3.若患者后期手术治疗中损伤了喉返神经和颈交感神经,其可能的表现为?
A.声带瘫痪
B.声音嘶哑
C.呼吸困难
D.Horner综合征
E.膈肌瘫痪
【解答】ABCD
一侧喉返神经损伤可有声音嘶哑的表现,如果是双侧损伤则可以出现呼吸困难、声带瘫痪。颈交感神经损伤后主要表现为Horner综合征,即瞳孔缩小、上眼睑下垂和眼球内陷。
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