外科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第47期

问题索引：

一、【问题】患者，女性，62岁。长期感腰背部及四肢长骨疼痛，一直未作特殊处理；近3天来无明显诱因，肱骨及股骨干疼痛加重，活动受限，遂来我院就诊；入院后查体：右侧肱骨及左侧股骨干畸形，局部骨质隆起，压痛明显，不能活动；X线提示长骨骨干局部有大小不等的透亮区，病理性骨折及弥漫性脱钙的表现，试验室检查：血清总钙2.96mmol/L，血清游离钙1.57mmol/L，PTH 1-84测定20.5pmol/L，肾功能检查提示氮质血症。1.初步诊断是？2.若患者入院后第二天血钙升至3.77mmol/L，针对高血钙的紧急处理有？3.患者行甲状旁腺次全切之后，可出现的术后并发症有？

二、【问题】患者男，48岁。体检发现尿路结石入院，入院后检查发现胃溃疡。查血钙为13mg/dl，血磷0.63mmol/L，PTH 27pmol/L.1.最可能的原因是？2.患者出现手足抽搐的原因是？

三、【问题】甲状腺癌病理类型中恶性度最高的是？

四、【问题】甲状腺癌的临床表现不包括？

具体解答：

一、【问题】患者，女性，62岁。长期感腰背部及四肢长骨疼痛，一直未作特殊处理；近3天来无明显诱因，肱骨及股骨干疼痛加重，活动受限，遂来我院就诊；入院后查体：右侧肱骨及左侧股骨干畸形，局部骨质隆起，压痛明显，不能活动；X线提示长骨骨干局部有大小不等的透亮区，病理性骨折及弥漫性脱钙的表现，试验室检查：血清总钙2.96mmol/L，血清游离钙1.57mmol/L，PTH 1-84测定20.5pmol/L，肾功能检查提示氮质血症。

1.初步诊断是？

A.甲状旁腺功能亢进

B.甲状腺功能亢进

C.高钙血症

D.纤维性囊性骨炎

E.骨肉瘤

F.肾癌骨转移

【解答】ACD

本题是典型的甲状旁腺功能亢进案例，甲旁亢女性多见，60岁左右为发病高峰，外科将其分为骨型（本题）、肾型和混合型；本病由于大量分泌PTH，使骨钙释放入血，引起高钙血症，骨质疏松、病理性骨折等；开始多为腰背部、髋部、肋骨和四肢的骨痛，后期主要表现为纤维囊性骨炎（X线提示长骨骨干局部形成大小不等的透亮区），由于长期高钙，可影响肾小管功能，逐渐演变成氮质血症，本题最核心的题眼是PTH测定，一般均在10pmol/L以上，故诊断ACD.

2.若患者入院后第二天血钙升至3.77mmol/L，针对高血钙的紧急处理有？

A.大量滴入生理盐水

B.呋塞米利尿

C.降钙素皮下注射

D.血液透析

E.糖皮质激素静滴

F.帕米膦酸钠静滴

G.紧急手术切除甲状旁腺

【解答】ABCDEF

甲旁亢患者血清钙＞3.75mmol/L时应视为高钙危象，应予以紧急处理，常用方法有大量滴注生理盐水，与呋塞米一样具有促进钙从尿液排出的作用；帕米膦酸钠可延缓骨溶解性病变的发展；糖皮质激素降低血钙的作用则是减少小肠对钙的吸收，同时抑制肾小管对钙的重吸收，促进尿钙排泄。降钙素主要生理功能则是降低血钙、血磷的水平，故选ABCDEF.

3.患者行甲状旁腺次全切之后，可出现的术后并发症有？

A.胰腺炎

B.消化性溃疡

C.低钙血症

D.肢端发麻

E.低镁血症

F.喉返神经损伤

【解答】ACDEF

甲旁亢患者术后可导致胰腺炎，目前机制尚未明朗；术中探查可损伤喉返神经，由于甲旁腺切除可导致低钙血症和低镁血症，低血钙可导致患者面部、口周或肢端发麻，严重时手足抽搐。

二、【问题】患者男，48岁。体检发现尿路结石入院，入院后检查发现胃溃疡。查血钙为13mg/dl，血磷0.63mmol/L，PTH 27pmol/L.

1.最可能的原因是？

A.原发性尿路结石

B.肾癌

C.胰腺癌

D.甲状旁腺功能亢进

E.甲状腺癌

F.以上都不是

【解答】D

PTH测定值升高是诊断甲状旁腺功能康静症最可靠的直接证据，可高达正常值的数倍。（PTH正常值：1-10pmol/L）血磷一般小于：0.65-0.97mmol/L.血钙是发现甲状旁腺功能亢进首要指标（血钙正常值：2.1-2.5mmol/L），甲状旁腺功能亢进可大于3.0mmol/L（以上正常数值均来自八版外科学数据）。血钙不同单位值的转换mg/dL×0.2495→mmol/L；mmol/L×4.008→mg/dL（转换计算复杂，了解结果即可）。

2.患者出现手足抽搐的原因是？

A.喉上神经内支损伤

B.喉上神经外支损伤

C.喉返神经前支

D.喉返神经后支

E.甲状旁腺受累

F.甲状旁腺的血液供应受累

【解答】EF甲状旁腺功能亢进是指甲状旁腺分泌过多甲状旁腺激素（PTH）。PTH主要生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙磷的平衡，它促进破骨细胞的作用，使骨钙溶解释放入血，致血钙和血鳞浓度升高。甲状旁腺自身发生了病变，如过度增生、瘤性变甚至癌变或者身体存在其他病症，如长期维生素D缺乏等都可能导致甲状旁腺功能亢进。甲状旁腺功能亢进可导致骨痛、骨折、高钙血症等。切除甲状旁腺后，容易发生低钙血症，一旦发生可及时补钙。

三、【问题】甲状腺癌病理类型中恶性度最高的是？

A.乳头状癌

B.滤泡状腺癌

C.未分化癌

D.髓样癌

E.以上都不对

【解答】C

甲状腺癌按肿瘤的病理类型可分为乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌和髓样癌，未分化癌恶性程度最高。临床表现和治疗原则：（1）乳头状腺癌30-45岁女性多见，淋巴转移为主，恶性度较低，单发，质硬不平、活动受限的肿块，晚期可有气管、食管受压的症状，手术根治为主，预后良好。（2）滤泡状腺癌以50岁左右女性偏多，血行转移为主，中度恶性，肿块硬、边界不清，发展较快，手术、放疗都需要，预后较差。（3）髓样癌中年男女相近，淋巴、血行转移，中度恶性，有家族史，产生降钙素，有低血钙的表现，手术治疗为主，预后尚可。（4）未分化癌老年男女相近，淋巴、血行转移，高度恶性，浸润广泛，生长迅速，甚至先有颈、肺转移，放疗为主，预后极差。

四、【问题】甲状腺癌的临床表现不包括？

A.偶然发现甲状腺有一个硬而不光滑肿块

B.近甲状腺峡部活动度大的肿块

C.甲状腺肿块短期内迅速增大

D.甲状腺包块伴声嘶E.甲状腺包块伴颈淋巴结肿大

【解答】B

甲状腺癌按肿瘤的病理类型可分为乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌和髓样癌，未分化癌恶性程度最高。临床表现和治疗原则：（1）乳头状腺癌30-45岁女性多见，淋巴转移为主，恶性度较低，单发，质硬不平、活动受限的肿块，晚期可有气管、食管受压的症状，手术根治为主，预后良好。（2）滤泡状腺癌以50岁左右女性偏多，血行转移为主，中度恶性，肿块硬、边界不清，发展较快，手术、放疗都需要，预后较差。（3）髓样癌中年男女相近，淋巴、血行转移，中度恶性，有家族史，产生降钙素，有低血钙的表现，手术治疗为主，预后尚可。（4）未分化癌老年男女相近，淋巴、血行转移，高度恶性，浸润广泛，生长迅速，甚至先有颈、肺转移，放疗为主，预后极差。

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