外科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第51期

问题索引：

一、【问题】女性患者，37岁。因烦躁、失眠、心悸3个月入院；查体：T37℃，HR120次/分，Bp130/75mmHg，中等体型，皮肤潮湿，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质地中等，无压痛，可触及震颤，听诊可闻及血管杂音，初步诊断Graves病。1.若考虑手术治疗，有关术前使用碘剂的说法正确的是？2.患者于术后第二天出现呼吸困难，能想到的常见原因有？3.若患者于术后第三天感唇部有针刺样麻木，于第六天出现手足抽搐，每次持续15分钟左右，下述观点正确的有？

二、【问题】患者，女性，29岁。高原地区居民，颈部包块5年入院。5年前患者无意中在颈部一侧触及单个包块，因无明显不适，当时未做特殊处理，近1年来颈部包块逐渐增大，在活动时常感气促、呼吸困难，余未诉不适；入院后查体：右颈前三角区可触及7cm×9cm包块，质地柔软，表面光滑，可随吞咽上下移动，余未见异常。1.针对该患者甲状腺肿大，你能想到的发病机制有？2.若患者入院期间表现出现了面部青紫、肿胀及颈胸部静脉怒张，应考虑？3.出现以下哪些表现时，即为手术适应证？

具体解答：

一、【问题】女性患者，37岁。因烦躁、失眠、心悸3个月入院；查体：T37℃，HR120次/分，Bp130/75mmHg，中等体型，皮肤潮湿，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质地中等，无压痛，可触及震颤，听诊可闻及血管杂音，初步诊断Graves病。

1.若考虑手术治疗，有关术前使用碘剂的说法正确的是？

A.促进甲状腺蛋白的分解

B.抑制甲状腺素的释放

C.增加甲状腺的血流量

D.使甲状腺腺体缩小变硬

E.碘剂也可作为甲亢的常规治疗

F.常用碘剂式复方氯化碘

G.术前给碘剂起始量要足

【解答】BD

术前使用碘剂目的是抑制、减少甲状腺蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放；碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬；常用的是复方碘化钾溶液，由于一旦停服碘剂后，甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状可重新出现，甚至比原来情况更为严重，因此不作为甲亢的常规治疗。术前给碘剂从小量开始（3滴），以后逐日每次增加1滴，直至每次16滴为止。

2.患者于术后第二天出现呼吸困难，能想到的常见原因有？

A.血肿压迫

B.喉头水肿

C.感染

D.气管塌陷

E.双侧喉上神经损伤

F.双侧喉返神经损伤

G.单侧声带损伤

【解答】ABDF

甲状腺手术后48小时内出现呼吸困难或窒息，是术后最严重的并发症，常见原因有：①出血及血肿压迫气管，多因手术时止血不完善，结扎线滑脱引起；②喉头水肿主要是手术创伤所致；③气管塌陷是气管壁软化，关闭失去支撑作用；④双侧喉返神经损伤：声嘶及发声无力是单侧喉返神经的特点，双侧损伤也可引起声音嘶哑、失声，但有严重的呼吸困难；注意喉上神经同样容易受到损伤常见的是外支受损，单双侧损伤后患者不能发高音，如是内侧损伤则会引起呛咳。

3.若患者于术后第三天感唇部有针刺样麻木，于第六天出现手足抽搐，每次持续15分钟左右，下述观点正确的有？

A.术中误伤甲状腺腺体

B.注意预防喉痉挛

C.神经肌肉应激性降低

D.术中误伤甲状旁腺

E.误伤甲状旁腺未移植到胸锁乳突肌

F.补钾过多

【解答】BDE

术中易伤及甲状旁腺或其血供，导致血钙浓度降低，起初患者只有面部、唇部或手足部位的针刺样麻木或强直感，严重时出现手足抽搐，甚至喉和膈肌痉挛引起窒息，为避免损伤甲状旁腺，术中应注意保留腺体背面的完整性，防止误伤甲状旁腺，发现有误切时设法移植到胸锁乳突肌上是避免此并发症的关键。

二、【问题】患者，女性，29岁。高原地区居民，颈部包块5年入院。5年前患者无意中在颈部一侧触及单个包块，因无明显不适，当时未做特殊处理，近1年来颈部包块逐渐增大，在活动时常感气促、呼吸困难，余未诉不适；入院后查体：右颈前三角区可触及7cm×9cm包块，质地柔软，表面光滑，可随吞咽上下移动，余未见异常。

1.针对该患者甲状腺肿大，你能想到的发病机制有？

A.甲状腺滤泡周围出现巨细胞肉芽肿

B.甲状腺异物反应

C.多形核白细胞及巨细胞浸润

D.垂体TSH分泌增高

E.甲状腺代偿性增生肿大

F.甲状腺滤泡聚集形成甲状腺肿

【解答】DEF

本题从病史、临床表现、查体上看提示单纯性甲状腺肿。理由：单纯性甲状腺肿其主要病因是环境缺碘，符合患者高原地区居住特点，且5年来一直无特殊不适，只有在甲状腺肿增大到一定程度时才会引起压迫气管的表现，这是单纯性甲状腺肿典型特点；其包块具有腺体表面光滑、质地柔软，能随吞咽上下移动特点；发病机制方面：由于碘摄入不足，无法合成足够的甲状腺素，反馈性的引起垂体TSH分泌增高，同时刺激甲状腺代偿性的增生和肿大，当病变继续发展，扩张的甲状腺滤泡便聚集成多个大小不等的结节，形成甲状腺肿，因此选DEF.

2.若患者入院期间表现出现了面部青紫、肿胀及颈胸部静脉怒张，应考虑？

A.Horner综合征

B.头颈部静脉回流障碍

C.血栓栓塞

D.颈深部大静脉压迫

E.喉返神经压迫

F.继发甲亢

【解答】BD

对于病程较长，体积较大的甲状腺肿，可下垂于颈下胸骨前方，可能压迫颈深部大静脉，导致头颈部静脉回流障碍，患者会出现面部青紫、肿胀及颈胸部静脉怒张的表现。

3.出现以下哪些表现时，即为手术适应证？

A.气管受压引起临床症状

B.食管受压引起临床症状

C.喉返神经受压引起临床症状

D.胸骨后甲状腺肿

E.继发功能亢进

F.疑有恶变者

G.患者处于妊娠期

【解答】ABCDEF

根据八版外科学手术适应症，针对单纯性甲状腺肿有以下情况时应及时实施甲状腺手术：①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿影响生活者；④继发功能亢进者；⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。

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