【外科学】男，38岁。间歇性无痛性肉眼血尿4个月，查：膀胱镜见左输尿管口处上方1cm处有一带蒂的肿瘤约2.5cm²水草样改变。静脉肾盂造影上尿路正常。术中肿瘤注射噻替哌见肿物隆起，该患应采取最好方法

　　A.膀胱部分切除

　　B.膀胱全切

　　C.膀胱肿瘤单纯切除

　　D.膀胱部分切除+左输尿管膀胱再植

　　E.膀胱肿瘤单纯切除+左输尿管膀胱再植

　　答案：C

　　塞替派为细胞周期非特异性药物，在生理条件下，形成不稳定的亚乙基亚胺基，具有较强的细胞毒作用。主要用于乳腺癌、卵巢癌、癌性体腔积液的腔内注射以及膀胱癌的局部灌注等，也可用于原发性肝癌、子宫颈癌、胃肠道癌和黑色素瘤等。

　　注射噻替哌只是想看看肿瘤的血液供应情况，一般来说恶性程度高的肿瘤在生长旺盛时，血供丰富，注射噻替哌后隆起会较快消失。如隆起不消失，提示肿物内血供较差，可能恶性程度不高。

　　膀胱移行细胞乳头状瘤（transitional cell papilloma）可发生于膀胱粘膜的任何部位，但以膀胱侧壁和三角区最多见。临床上主要表现为无痛性血尿。膀胱乳头状瘤切除后易复发，与低度恶性的乳头状癌难以区别。乳头状瘤可为单发性或多发性，一般体积较小，约0.5～2.0cm，在膀胱粘膜表面形成乳头状突起。有时乳头细长呈绒毛状或分支状，有蒂与膀胱粘膜相连。细长的乳头漂浮于尿液内，易折断脱落，引起血尿。

　　膀胱癌因多发生于膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处，故易阻塞输尿管口引起肾盂积水和肾盂肾炎。肿瘤可为单发性或多发性，大小不等，从数毫米至数厘米。外观呈乳头状或扁平。乳头状癌在膀胱粘膜表面形成乳头状突起，有蒂与膀胱粘膜相连，有时呈息肉状或菜花状。分化不好，恶性程度较高的肿瘤多无蒂，基底宽，突出于粘膜表面，并向壁内作不同程度的浸润。有些肿瘤不形成突起，表现为膀胱粘膜局部增厚呈扁平斑块状。这种类型早期可局限于粘膜内，但多数浸润至粘膜下，其恶性程度往往比乳头状癌高，表现可有溃疡形成、出血和伴发感染。

　　本题中为一带蒂的肿瘤，术中肿瘤注射噻替哌见肿物隆起，初步推断其为恶性程度较低的肿瘤，故行膀胱肿瘤单纯切除治疗。

　　【外科学】体重50kg，躯干部、双臀及双大腿Ⅱ度烧伤，双小腿及双足Ⅲ度烧伤，第一个24小时应补充的胶体量约为

　　A.1500ml

　　B.1800ml

　　C.2700ml

　　D.3200ml

　　E.3600ml

　　答案：C

　　解析：

　　Ⅱ度、Ⅲ°烧伤的补液量的计算

　　第一个24小时内每1%面积、公斤体重补液量（为额外丢失）：成人1.5ml儿童1.8ml婴儿2.0ml；晶体液：胶体液中、重度2：1，特重1：1；基础需水量：成人2000ml；儿童60--80ml/kg；婴儿100ml/kg。

　　第二个24小时内每1%面积、公斤体重补液量（为额外丢失）是第一个24小时的1/2，其他都一样。

　　成人烧伤面积：

　　头、面、颈部三者各占3％，也就是9％×1＝9％（一个9％）。

　　双上肢即双手、双前臂、双上臂各占5％、6％、7％，也就是18％，即9％×2＝18％（二个9％）。

　　躯干的前躯干、后躯干、会阴部各占13％、13％、1％，也就是9％×3＝27％（三个9％）。

　　双下肢包括双臀、双大腿、双小腿和双足，依次各占5％、21％、13％、7％，即双下肢总面积为5％＋21％＋13％＋7％＝46％，也就是9％×5＋1％（5个9％加上1％）。

　　该患者补充的总液量=（13+13+5+21+13+7）×50×1.5=5400，据题意该患者是特重，晶体液：胶体液按1：1，即第一个24小时应补充的胶体量约为5400的一半是2700，故该题选C。

　　【外科学】有一名颅底骨折病人，哪项是正确的

　　A.血性脑脊液病人，腰穿放脑脊液

　　B.脑脊液耳漏，需尽早修补硬膜漏口

　　C.伤后视力减退，超过一个月可手术减压

　　D.颅底骨折，需手术治疗，以便神经减压

　　E.着重观察有无脑损伤，并处理脑脊液漏，神经损伤等

　　答案E

　　因颅底骨折而引起的急性脑脊液鼻漏或耳漏，绝大多数可以通过非手术治疗而愈，仅有少数持续3～4周以上不愈者，开始考虑手术治疗。

　　一、非手术治疗：一般均采用头高30°卧向患侧，使脑组织沉落在漏孔处，以利贴附愈合。同时应清洁鼻腔或耳道，避免擤鼻、咳嗽及用力屏气，保持大便通畅，限制液体入量，适当医-学教育网-原创投给减少脑脊液分泌的药物，如醋氮酰胺，或采用甘露醇利尿脱水。必要时亦可行腰穿孔流脑脊液，以减少或停止漏液，使漏孔得以愈合。大约有85%以上的脑脊液鼻漏和耳漏病人，经过1～2周的姑息治疗而获愈。

　　二、手术治疗：需行手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2.4%，只有在漏孔经久不愈或自愈后多次复发时才需行脑脊液漏修补术。

　　【外科学】45岁女性，严重骨盆骨折，24小时尿量200ml，血钾5.9mmol／L，二氧化碳结合力13mmol／L，血尿素氮27mmol／L，下列治疗措施不正确的是

　　A.10％葡萄糖酸钙溶液20ml，缓慢静脉注射

　　B.11.2％乳酸钠溶液60ml，缓慢静脉注射

　　C.口服钠型树脂10g每日三次

　　D.血液透析

　　E.输同型库存血200ml

　　答案：E

　　患者无明显休克表现，故无输血指征，且患者血钾较高，输血需注意导致高钾血症。

　　而其他选项的治疗方法均为正确的。可以纠正电解质紊乱及氮质血症。

　　【外科学】患妇，28岁，足月顺产后二周开始下床活动，觉左下肢痛。肿胀，左下肢皮肤略发绀，皮温高，表浅静脉曲张，沿左股静脉走行区有明显压痛，应考虑

　　A.血栓性股静脉炎

　　B.血栓性大隐静脉炎

　　C.局限性股深静脉血栓形成

　　D.左髂股静脉血栓形成

　　E.以上均不对

　　答案:D

　　根据急性期血栓形成的解剖部位分型：

　　①中央型，即髂-股静脉血栓形成。主要临床特征为起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧。

　　②周围型，包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。局部于股静脉的血栓形成，主要临床特征为大腿肿痛，由于髂-股静脉通畅，故下肢肿胀往往并不严重。局限在小腿部的深静脉血栓形成，临床特点是为：突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重；小腿肿胀且有深压痛，作踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛。

　　③混合型，即全下肢深静脉血栓形成。主要临床表现为：全下肢普遍性肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。如病程继续进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水泡，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿），如不及时处理，可发生静脉性坏疽。

　　患者较典型左髂-股静脉血栓形成表现，故选D。

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　　外科主治医师：《答疑周刊》2009年第18期word文档下载