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【手术步骤】(1)手术切口及开颅步骤与“小脑蚓部肿瘤切除术”相同,多采用颅后窝中线直切口。
(2)切开脑膜后,如系第四脑室室管膜瘤,可看到蚓部膨隆,或见到肿瘤已由中孔向下、向后突向小脑延髓池,嵌于椎管上端。肿瘤呈紫褐色或灰褐色,结节状,质地稍硬韧。脉络丛乳头状瘤呈紫红色如桑椹状,均与周围组织有明显分界。初步探明肿瘤周围邻属关系,找出供血动脉支,并在肿瘤与菱形窝之间垫以棉片,保护好脑干。
(3)游离与切除肿瘤:室管膜瘤时,电凝蚓部皮质血管后,将蚓部纵行切开,用脑压板向两侧面牵开蚓部组织,显露肿瘤主体。近年,有人采用经小脑-延髓裂(cerebello-medullary fissure)入路,即将双侧小脑扁桃体向外上方分开,不用切开蚓部而直接进入第四脑室。
肿瘤切除之前,查明瘤体与周围的关系。供血动脉多来自小脑下后动脉小分支,每侧约2~3支,由小脑扁桃体下方和第四脑室侧面进入肿瘤,肿瘤表面血管应一一予以电凝切断。用丝线贯穿缝合肿瘤,将肿瘤轻轻向后牵起,医学教|育网搜集整理用棉片置于肿瘤和第四脑室底之间,减少术中对脑干的骚扰。将两侧深面的供血动脉电凝切断。再由肿瘤的顶部侧面前方游离,最后由肿瘤基底部断开,摘除肿瘤。
切除肿瘤后,即显出第四脑室。脑室多有扩大,应将脑室内的积血冲洗干净,并通过导水管下口,将逆行进入导水管的积血也冲净。如肿瘤过大,或因其基底部与第四脑室底粘连紧密不能分离时,可残留薄层瘤组织,防止损伤脑干,造成严重后果。此部位肿瘤切除术应采用显微手术方法。
(4)小脑延髓池放置引流管行闭式引流。
(5)关闭伤口时,硬脑膜扩大修补缝合,逐层缝合肌层、皮下组织及皮肤。