【适应证】（1）颅后窝肿瘤：包括小脑、小脑桥脑角、第四脑室和枕骨大孔区等处肿瘤的切除。

（2）颅后窝外伤性或自发性血肿。

（3）颅后窝需手术的血管性疾病，如动脉瘤、动静脉畸形等。

（4）颅后窝的炎症或寄生虫性占位病变，如小脑脓肿、第四脑室内囊虫、蛛网膜粘连或囊肿等。

（5）某些先天性疾病，如颅颈交界畸形。

（6）某些梗阻性脑积水，如导水管阻塞，正中孔粘连，可行粘连分离或脑室-枕大池分流。

（7）某些止痛手术，如三叉神经感觉根切断，神经血管减压和延髓三叉神经脊髓束切断等。

【禁忌证】同“幕上开颅术”。

【术前准备】（1）颅后窝容积较小，脑干、后组颅神经及椎-基底动脉等重要结构术中不能损害或过分牵拉，故开颅时切口设计十分重要，术前必须精确定位，设计好手术入路，以满足手术操作的需要。

（2）枕下开颅下方要达到颈项部，皮肤准备必须包括全头部、颈项部和双肩部。

（3）颅后窝病变常伴有明显颅内压增高和阻塞性脑积水，为便于手术的暴露和操作，常需先穿刺侧脑室后角放液减压。穿刺可在开颅时进行，也可在开颅术前进行，先放置引流管，外引流1～3d后再开颅。

其他同“神经外科手术”的手术前准备。

【麻醉与体位】颅后窝开颅术的麻醉以气管插管全身麻醉为主。在神经根切断，神经血管减压时也可用局部浸润麻醉，便于术中观察疗效。颅后窝手术因多用俯卧或侧卧位，手术时间较长，操作多邻近脑干，影响呼吸功能的机会较多，故以气管内插管全身麻醉较为安全。

体位一般用俯卧位或侧卧位，个别情况下用坐位手术。不论何种体位，头多应保持前屈，以增大枕下区手术野的暴露，特别在需咬除寰椎后弓时，如头部后仰，寰椎深陷，手术十分困难，故用特制头架较为适合。坐位手术更需特制的手术床或椅。

【手术步骤】（1）切口：颅后窝开颅的切口有正中线直切口，旁中线直切口，乳突后切口，钩状切口和倒钩形切口。正中线直切口应用最多，适用于颅后窝中线部位和小脑半球病变。旁中线切口适用于一侧小脑半球或桥小脑角病变，因需切开较厚的项肌，出血较多，故应用不广。钩形及倒钩形切口以及乳突后的切口，适用于一侧颅后窝病变。两侧的弓形切口损伤大，目前已很少应用。

选好体位后，以龙胆紫或亚甲蓝划出切口线。常规消毒，消毒范围应上至额顶，下达双肩，两侧达耳前及颈侧部。铺盖单巾并用切口膜粘贴或缝合固定于皮肤上，防止术中滑动。沿切口线以0.25%～0.5%普鲁卡因（加肾上腺素）浸润各层组织，在切口线两侧分点以长针头刺至枕骨或近第1、2颈椎椎板，每处注入5～10ml普鲁卡因，以减少术中出血，便于分离肌肉。

正中切开皮肤和皮下组织，电凝或结扎出血点。枕外粗隆以上从正中切开骨膜，在枕外粗隆处由其两侧绕过，留下粗隆处小块菱形筋膜，以便手术结束时对位缝合。枕外粗隆下严格沿中线项韧带切开，直达枕骨和寰椎后结节及枢椎棘突。用骨膜剥离器向两侧将附着于枕骨的肌肉及肌腱剥离推开。寰椎后结节上组织切开分离后，两侧沿后弓表面横形切开骨膜，以剥离子剥开。枢椎棘突及两侧椎板上肌肉向外剥开。剥离过程中，电凝肌肉止血，粗隆下中线两旁有导血管，以骨蜡止血。用自动牵开器将切口撑开。

（2）颅骨开窗：颅后窝开颅多为骨窗开颅。先在一侧枕骨鳞部钻一孔。因位置倾斜，钻头不能与颅骨表面垂直，故下方需用骨撬挡好，以免向下滑脱。钻穿颅骨后，改用咬骨钳将枕骨逐步咬除。枕骨开窗面积应视手术暴露要求而定。向上可咬至枕外粗隆及横窦下缘，两侧可咬至乳突后缘，向下咬开枕骨大孔后缘，必要时可将寰椎后弓咬去。但枕骨大孔后缘和寰椎后弓咬除宽度应限于每侧距中线1～1.5cm，以防止损伤椎动脉，导致不良后果。

（3）硬脑膜切开：硬脑膜切口视手术需要而定。一般均做瓣状切开，向横窦方向翻开，下方附加正中切开。颅后窝硬脑膜中线处有小脑镰，内含枕窦，沿枕骨大孔缘有环窦。枕窦和环窦的发育程度因人而异，发育良好者切开时可能出血较多，需以电凝或缝合止血，或用银夹夹闭。

（4）显露颅后窝结构：将硬脑膜瓣向横窦方向翻开，显出小脑下面、下蚓部、扁桃体、第四脑室下部、延髓和颈髓交界处等结构。

（5）颅内操作：见各具体手术。

（6）缝合创口：颅内手术结束后，除为减压目的不缝合硬脑膜外，应尽量争取缝合硬脑膜，硬脑膜张力大，缝合困难时可以筋膜修补。用粗丝线间断严密缝合枕下肌肉，缝线必须贯穿肌肉全层或分层相互重叠缝合，不可留有空隙，以免形成脑脊液漏或假性囊肿。枕外粗隆处为肌肉与筋膜交汇点，最易发生漏口，必须严密缝合。项筋膜、皮下组织及皮肤分层间断缝合。硬脑膜外可放置引流（图7）或另切小口引出，术后24～48h拔除。

【术中注意要点】（1）颅后窝开颅手术时间较长，体位多为俯卧或侧卧，术中又易影响脑干或后组颅神经，故保持呼吸功能十分重要。除多用气管插管麻醉外，在近脑干和四脑室底部操作时应特别注意防止脑干和呼吸中枢损害。

（2）颅后窝开颅过程中易出血的部位是：枕下肌肉，枕骨中线旁导血管和乳突后导血管，枕骨大孔和寰椎间的枕下静脉丛。为减少出血，取枕下中线切口时，严格沿正中项韧带切开，尽量避免切开肌肉。若取中线旁切口、钩形或倒钩形切口，切断肌肉时可用电刀或用电凝止血；导血管处软组织应剥离干净，以骨蜡填塞止血；枕下静脉丛出血可用电凝控制或用明胶海绵压迫止血。

椎动脉由寰椎上关节块后方入颅。剥离及咬除枕骨大孔后缘和寰椎后弓时不可过宽，每侧限于1～1.5cm范围内，以免损伤椎动脉。

硬脑膜切开时，枕窦及环窦有时出血较多，可用银夹夹闭，或用缝合或电灼止血。硬脑膜表面出血尽量少用电灼，以免硬脑膜皱缩，缝合困难。

（3）枕下肌肉缝合必须严密，特别是枕外粗隆处，最易发生脑脊液漏，医学教育|网搜集整理缝合尤应注意。

【术后处理】同“幕上开颅术”。但颅后窝开颅后，如脑干或后组颅神经损伤，常至吞咽和呼吸功能障碍，术后应行气管切开，保持呼吸道通畅，必要时用呼吸机辅助呼吸。吞咽未恢复前，可置胃管鼻饲。一侧占位病变大，脑干移位明显，切除病变后，应保持向健侧侧卧，搬运病人时防止头颈扭屈，以免脑干摆动过大，造成不良后果。

颅后窝病变合并阻塞性脑积水，术后常需留置脑室引流管持续引流，以降低颅压。应注意保持引流管通畅。引流管一般保持3～5d，颅压基本正常，病人情况良好即可拔除。

【主要并发症】同“幕上开颅术”。颅后窝狭小，术后出血、水肿，其后果更加严重，故术中止血应特别仔细。椎动脉、小脑下后动脉脑干支和基底动脉损伤者，脑干缺血，后果严重。

后组颅神经损伤会引起声音嘶哑、呛咳和吞咽困难。硬脑膜和肌肉缝合不严，术区包扎不紧，可致脑脊液漏或假性囊肿，引起无菌性脑膜炎，处理十分困难。