肝癌

　　（一）病因及病理

　　1、原发型肝癌按病理形态分型：巨块型、结节型（最常见）、弥漫型。

　　2、按起源分类：肝细胞癌（我国最常见）、胆管细胞癌、混合型癌。

　　3、按大小分类：微小肝癌≤2mm；小肝癌（>2cm≤5cm）；

　　大肝癌（>5cm≤10cm）；巨大肝癌>10cm；

　　歌诀：“小2小5”，小2指微小肝癌<2cm小5指小肝癌<5cm

　　4、肝癌的转移：原发性肝癌最主要的转移部位是肝内播散，属于血行转移。

　　5、肝癌最常见转移方式：血行转移，通过门静脉转移。

　　肝癌最常见的转移部位：肝脏本身。

　　肝癌最常见的肝外转移部位：肺，其次是骨，脑及肝脏临近器官如胃，胰腺等。

　　肝癌病人突然上腹疼痛表示癌肿破裂。

　　（二）临床表现

　　原发性肝癌早期一般缺乏典型症状，就诊的时候一般都是晚期了。

　　1.肝区疼痛

　　肝癌的首发症状，多呈持续性胀痛或钝痛，如果出现剧痛，那就是肝表面的癌结节破裂。

　　2.肝肿大

　　进行性肝肿大、质硬，是特异性表现，一般如果出现进行性的肝肿大，我们就想到肝癌。（食管癌-进行性的吞咽困难；胆管癌-进行性的黄疸）

　　肿大的肝质地坚硬，凹凸不平，有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不程度的压痛。但是如果癌肿位于膈面，则主要表现为膈面被抬高而肝下缘可不肿大。

　　3.还有一些临床表现，如黄疸，肝硬化征象，恶性肿瘤的一些全身症状，转移灶的症状等。

　　（三）辅助检查

　　1、对原因不明的肝区疼痛，消瘦，进行性肝肿大。就要测定甲胎蛋白（AFP是首选，也是最有意义。）结合超声显像进行肝癌普查，是发现早期肝癌的基本措施。在排除其他因素后，

　　对于高危人群（肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）进行普查，对高危人群普查：AFP并结合超声显像检查（每年1-2次）是发现早期肝癌的最根本措施（如果只有一项选择AFP）

　　AFP增高但转氨酶正常，往往是亚临床期肝癌的最主要变现。

　　在排除活动性肝病，妊娠，生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP大于400ug/L持续1个月（4周），或者AFP大于200ug/L持续8周，则可诊断为原发性肝癌。

　　2、AFP是首选，也是最有意义。

　　B超用来高危人群的普查。

　　穿刺活检用来确诊。

　　对原因不明的肝区疼痛，消瘦，进行性肝肿大应及时做详细检查。

　　（四）诊断与鉴别诊断

　　1.非侵入性的诊断标准

　　（1）两种影像学检查都显示有>2cm的肝癌特征性占位病变。医学教育网|搜索整理

　　（2）影像学结合AFP标准：一种影像学显示>2cm的肝癌特征性占位病变，同时又有AFP≥400μg/L（排除妊娠，生殖系胚胎源性肿瘤，活动性肝炎及转移性肝癌）

　　2.组织学诊断标准：对于影像学不能确诊的≤2cm的肝内结节，我们就要用穿刺活检。

　　主要的鉴别诊断

　　主要说一下与活动性肝病鉴别，因为活动性肝病的AFP也会增高。如要鉴别点如下：

　　（1）AFP和ALT动态曲线平行或同步增高则活动性肝病的可能性大；

　　（2）AFP增高，ALT正常或由高降低（曲线分离），那么原发性肝癌的可能性大

　　定性诊断：血清甲胎蛋白（a-FP，AFP）鉴定：对原发性肝癌的诊断有肯定价值。确定原发性肝癌的方法为病理。

　　（五）治疗：早期手术切除是首先的最有效的方法。

　　1、首选手术治疗

　　（1）根治性肝切除，适应征包括：

　　①单发的微小肝癌

　　②单发的小肝癌

　　③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，边界较清，被破坏的肝组织少于30%.

　　④多发性的肿瘤，肿瘤结节少于3个，局限在肝的一段或一叶内。

　　歌诀：2小（微小肝癌和小肝癌）2大单（大肝癌或巨大肝癌，但是要单发的），多发小于3（结节少于3个）。

　　（2）姑息性的肝切除：根治性的手术不能做的，就用姑息性的肝切除

　　2、化疗：肝癌原则上不用全身化疗，用也用局部的，因为肝癌病人的耐受性很差，可以采用经肝动脉做区域或栓塞化疗。

　　3、放疗：对于一般情况好，肝功能尚好者可以放疗，禁忌症（肝硬化、黄疸、腹水、脾亢和食管静脉曲张），肿瘤较局限的可以做放疗。