临床助理医师考试呼吸系统考点：慢性阻塞性肺疾病，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。

　　第二篇　呼吸系统

【考情解密】

【考点直击】

【易错考点摘要】

（下述要点从做题角度做了简化）

【复习策略】

呼吸系统执业助理医师考试的重要考查内容，也是我们复习临床科目中需要重点掌握的内容。建议考生：

1.首先，认真听课　基础班课程中老师会把考试重点、难点知识非常细致且系统地给大家讲解。

2.其次，突出重点　呼吸系统的重点在临床常见疾病，哪些是临床多见疾病，哪些就是医师考试的内容。例如慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病，哮喘，肺炎，肺结核都是年年出题的常考点，希望能认真掌握。

3.第三，学习方法

理解：好好听课，理解老师所讲的重点、难点、易混点。

记忆：在理解的基础上构建知识体系，注重横向纵向知识的联系对比总结。

训练：做题（同步经典、综合习题），要注意错题的及时总结。【学习时间规划表】

　　第一章　慢性阻塞性肺疾病

一、概述

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有不完全可逆气流受限和以持续存在的呼吸系统症状为特征的肺部疾病，呈进行性发展，主要表现为肺功能加速下降。COPD与慢性支气管炎和肺气肿关系密切。

1.慢性支气管炎

（1）概述：慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

（2）诊断主要标准：咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年持续3个月，连续2年或2年以上，排除其他心肺疾病就可以诊断。如果每次持续不到3个月，X线或肺功能异常也可以诊断。

2.肺气肿

（1）概述：肺气肿是指由于吸烟、感染、大气污染等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应刺激，引起终末细支气管远端的气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。

（2）诊断标准：残气量/肺总量大于40%。

【经典例题1】COPD的最主要病理生理特征是

A.气道结构的重塑

B.肺泡通气量下降

C.持续性气流受限

D.肺泡回缩力减退

E.可逆性气流受限

［参考答案］1.C

【敲黑板】

1.持续气流受限指在使用支气管舒张药之后测定肺功能仍然存在明显阻塞的表现，具体指肺功能：FEV₁/FVC（一秒率）＜70%。

2.持续气流受限是COPD最重要特点——核心本质。

3.持续气流受限代表疾病：慢阻肺；可逆气流受限代表疾病：哮喘。

二、病因及发病机制

主要是慢性支气管炎的病因。

1.吸烟　为最重要环境发病因素。

2.职业性粉尘和化学物质。

3.空气污染。

4.感染　是COPD发生发展或急性加重的重要因素。常见病原微生物：①细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌多见；②病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；③原核细胞型微生物：支原体。炎症机制：慢性炎症→中性粒细胞活化和聚集（重要的环节）→释放弹性蛋白酶等多种活性物质→慢性黏液高分泌状态→阻塞气道、加重感染→肺实质损伤。

5.蛋白酶-抗蛋白酶　蛋白酶对肺组织具有损伤作用（水解弹性蛋白等），而抗蛋白酶能够抑制蛋白酶，其中α₁-抗胰蛋白酶（α₁-AT）的抑制活性最强。蛋白酶和抗蛋白酶失衡，是导致肺组织免损伤的主要因素。例如：吸入有害气体（吸烟）可使蛋白酶增多，抗蛋白酶活性降低。

6.其他　氧化应激；炎症机制；机体内在因素、自主神经功能失调、营养、气温突变等都有可能参与COPD的发生、发展。

【经典例题2】

与慢性支气管炎的发生关系最密切的是

A.吸烟

B.感染因素

C.免疫功能

D.气候异常

E.过敏因素

［参考答案］2.A

【敲黑板】

1.最常见的阳性球菌肺炎链球菌。

2.常见阴性杆菌（局限）流感嗜血杆菌。

3.常见的院内感染肺炎克雷伯杆菌。

4.蛋白酶和抗蛋白酶不要混淆。α₁-抗胰蛋白酶是活性最强的一种。

三、病理生理

1.在早期患者可有小气道（直径小于2mm的气道）功能异常，但常规通气功能检查如第一秒用力呼气量（FEV₁）、最大通气量、最大呼气中期流速多为正常。随着病情加重，气道狭窄，阻力增加，常规通气功能检查可有不同程度异常。随疾病发展，气道阻力增加、气流受限成为不可逆。

2.COPD特征性的病理生理　持续气流受限所致的阻塞性通气功能障碍。

早期病理生理特点：小气道闭合容积增大（简单理解为：残气量增多）和动态肺顺应性降低（简单理解为：肺组织弹性减弱）。

病理生理过程：COPD→持续气流受限→阻塞性通气功能障碍→肺通气和肺换气障碍→缺氧、二氧化碳潴留。同时动态肺顺应性降低→肺组织弹性减退→肺泡增大、回缩障碍→残气量（RV）增多，RV/TLC（肺总量）比值增高→肺气肿→肺泡周围毛细血管受压而退化→肺泡毛细血管数量减少→肺泡无效腔增大→缺氧（主要）、二氧化碳潴留。最终形成低氧血症和高碳酸血症，导致呼吸衰竭（Ⅱ型最常见）。

【敲黑板】

1.主要的病理　支气管壁充血、水肿、炎细胞浸润。

2.呼吸功能　最主要的变化小气道功能异常（小气道的标准：直径小于2mm的气道）。

3.早期病变　局限于细小气道，仅闭合容积增大，动态肺顺应性降低。

4.疾病进展　COPD通气障碍引起残气多及CO₂潴留。换气障碍引起低氧血症。换气中通气/血流比值很重要，正常通气/血流比值约为0.8。

四、临床表现和病程分期

1.临床表现

（1）症状：主要表现为长期的慢性咳嗽、咳痰伴喘息。①长期慢性咳嗽：表现为晨起咳嗽明显或夜间阵咳；②咳痰：清晨排痰较多，一般为白色黏液痰或浆液性泡沫痰，偶有血丝。急性发作期痰量明显增多或咳脓痰；③气短或呼吸困难：早期活动后出现，随病情逐渐加重，最终静息时也感到气短；④喘息和胸闷：主要见于重度或急性加重期；⑤其他：体重下降、食欲减退。

（2）体征：①视诊：a.桶状胸：胸廓前后径增大、肋间隙和胸骨角增宽；b.呼吸浅快；②触诊：双肺语音震颤减弱；③叩诊：呈过清音、肺下界和肝浊音界下移，心浊音界缩小；④听诊：双肺呼吸音弱、呼气相延长，部分患者可闻及散在哮鸣音、干/湿性啰音。

2.病程分期　COPD可分为①急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状，需要改变用药方案；②稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

【经典例题3】

下列哪种情况语颤变强

A.气胸

B.血胸

C.肺气肿

D.大叶性肺炎实变期

E.胸膜肥厚

［参考答案］3.D

【敲黑板】

1.慢性咳痰喘　是慢阻肺的核心症状。

（1）痰：一般情况是呈白色黏液或浆液性泡沫性痰，但是当痰变为脓性时提示患者进入急性发作期。

（2）痰早晨多。

（3）咳痰喘中“喘”（呼吸困难）是最特征性症状。

2.视诊　桶状胸。

3.触诊　触觉语颤减弱。（语颤增强常见情况：肺炎实变，肺梗死，肺空洞；减弱常见情况：COPD，气胸，胸腔积液，胸膜增厚）。

4.叩诊　过清音。心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

5.听诊　呼气延长、呼吸音减弱，干啰音，合并感染出现湿啰音。

五、辅助检查

【敲黑板】

1.最有价值、最敏感的指标一秒率FEV₁/FVC＜70%。

2.判断病情轻重的指标FEV₁%占预计值。

3.诊断COPD的必要是吸入支气管扩张药后FEV₁/FVC＜70%。

4.诊断肺气肿的“金标准”是RV/TLC增高＞40%。

5.在慢阻肺中增高的指标和降低的指标。

六、诊断与严重程度分级、鉴别诊断

1.诊断　根据吸烟等高危因素史、临床表现及肺功能检查（吸入支气管扩张药后FEV₁/FVC＜70%——主要标准）等。对少数无咳嗽、咳痰症状的患者，肺功能检查时一秒率＜70%，而FEV₁≥80%预计值，在除外其他疾病后，也可诊断为COPD。

2.COPD严重程度分级　根据肺通气功能测定可对COPD的严重程度进行判断。

3.急性加重风险评估　上一年发生2次，或者1次及一次以上需要住院治疗的急性加重，均提示今后急性加重的风险增加。

4.急性加重期病情严重程度评估　慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）时，需对其严重程度进行评估。

AECOPD的临床分级：

5.鉴别诊断　主要与支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、弥漫性泛细支气管炎、支气管肺癌鉴别。

七、并发症

1.呼吸衰竭　重症病例在晚期常有慢性呼吸衰竭，以Ⅱ型呼吸衰竭多见。

2.自发性气胸　患者突感胸痛，立刻出现呼吸困难，同时伴有明显发绀。视诊患者不敢呼吸，呼吸运动减弱；叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，X线可确诊。

3.慢性肺源性心脏病　主要由于COPD长期的慢性缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛而导致肺动脉高压形成，使右心室后负荷增加，右心室代偿性肥厚扩大，最终右心衰竭。

八、治疗

治疗包括急性加重期治疗和稳定期治疗。

1.急性加重期治疗

（1）确定急性加重期的原因和病情严重程度，应用抗生素。

（2）合理氧疗：低流量吸氧，发生低氧血症者可鼻导管吸氧，一般吸入氧流量1.0～2.0L/min，氧浓度应为28%～30%，面罩吸氧。鼻导管吸氧时，其公式为吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）。

（3）使用支气管舒张药：如应用沙丁胺醇、异丙托溴铵（对抗迷走神经张力）。

（4）祛痰药：对不易咳出痰者可应用。不建议强烈镇咳。

（5）糖皮质激素：应用主要对重度和极重度（Ⅲ级和Ⅳ级）患者、反复加重患者。

2.稳定期治疗

（1）首先需要教育和劝导患者戒烟。

（2）药物治疗：包括支气管舒张剂、糖皮质激素和祛痰药。

1）支气管舒张药：①抗胆碱药：如异丙托溴铵气雾剂，属于抗胆碱药，长效抗胆碱药是目前慢性阻塞性肺疾病治疗的首选药物；②β_２肾上腺素受体激动剂（包括短效和长效剂），短效剂可按需应用以暂时缓解症状，主要品种有沙丁胺醇气雾剂、特布他林气雾剂。长效剂可长期规则应用以预防和减轻症状，主要品种有沙美特罗、福莫特罗；③茶碱类药物。

2）糖皮质激素：对部分高风险患者（D组患者中外周血嗜酸性粒细胞＞0.3×10⁹/L或合并哮喘病史），可长期吸入糖皮质激素与长效抗胆碱药（或长效β₂肾上腺素受体激动剂）联合制剂。

3）祛痰药：对不易咳出痰者可应用。

（3）长期家庭氧疗（LTOT）：对COPD患者可提高生活质量，降低病史率，延缓并发症的发生。

1）指征：①PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%，有或没有高碳酸血症；（应试简化记忆：有低氧血症时就可以用）②PaO₂55～60mmHg，或SaO₂＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）（应试简化记忆：出现并发症时就可以用）。

2）给氧方式：多采用鼻导管吸氧，氧流量1.0～2.0L/min（低流量），氧浓度28%～30%（低浓度），吸氧时间10～15h/d（持续）。

3）LTOT的目的：患者静息状态下PaO₂≥60mmHg和（或）使SaO₂升至90%。

【敲黑板】

1.急性加重期　最重要的治疗是抗感染。同时使用支气管扩张药物，氧疗。

2.合理氧疗（强调低流量，低浓度吸氧），长期家庭氧疗的指征和方法。

3.支气管舒张药　β₂肾上腺素受体激动剂和抗胆碱药（代表药物名称及使用）。

4.糖皮质激素代表药物。

九、预防

戒烟是预防COPD的重要措施，也是最简单易行的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止COPD的发展。

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以上是”临床助理医师考试呼吸系统考点：慢性阻塞性肺疾病“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。