病例分析-病历摘要得分模拟练习

女性，29岁。间断喘息伴咳嗽、咳痰3年，再发2天。

患者3年来在气候变化时间段发作喘息、咳嗽，咳少许白色黏痰。无发热，盗汗，无咯血，无胸痛、心悸。喘息发作时在当地诊所按“上呼吸道感染”治疗。症状可缓解。每年发作次数不定，缓解期间无明显不适症状。2天前受凉后再次发作，伴咳嗽，无咳痰，轻微活动即感胸闷、气促，夜间症状严重，高枕卧位。发病以来精神、食欲、睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。否认过敏性疾病病史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。

查体：T 36.8℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 116/70mmHg。坐位，喘息状，表情焦虑，精神差。皮肤潮湿。口唇无发绀。全身浅表淋巴结未触及。胸廓无畸形，双侧触觉震颤减弱，双肺叩诊过清音，可闻及呼气相哮鸣音，未闻及湿性罗音和胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。双下肢无水肿。实验室检查：动脉血气分析：pH 7.45，PaO₂ 70mmHg，PaCO₂ 35mmHg，HCO₃^- 23mmol/L，SaO₂ 91%。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写着答题纸上。

评分标准（总分22分）

一、初步诊断（3分）

支气管哮喘急性发作期（仅答“支气管哮喘”或“哮喘”得2分）（3分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（4分）

1.青年女性，反复发作性喘息咳嗽、咳痰，再发作胸闷、气促2天。（1分）

2.症状发作与气候变化，受凉有关。缓解期无不适症状。（1分）

3.查体：喘息状，双肺闻及呼气相哮鸣音。（2分）

三、鉴别诊断（4分）

1.急性左心衰竭（1.5分）

2.慢性阻塞性肺疾病（1分）

3.变态反应性肺浸润（1分）

4.支气管结核或气管异物（0.5分）

四、进一步检查（5分）

1.血常规（嗜酸性粒细胞计数+百分比）。（0.5分）

2.心电图，必要时超声心动图。（0.5分）

3.胸部X线片。（0.5分）

4.肺功能检查（支气管舒张实验）。（2.5分）

5.皮肤变应原检测（病情控制后）。（0.5分）

6.纤维支气管镜（必要时）。（0.5分）

五、治疗原则（6分）

1.休息、吸氧，脱离变应原。（1分）

2.支气管舒张剂+静脉或口服糖皮质激素缓解症状。（2分）

3.病情稳定后规律使用吸入糖皮质激素+支气管舒张剂。（2分）

4.必要时机械通气治疗。（0.5分）

5.哮喘的健康教育与管理。（0.5分）

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