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男性,70岁。发作性胸痛10年,加重伴喘憋3天。
患者10年前开始出现发作性胸痛,为胸骨后至咽部烧灼样不适,多于劳累时出现,持续几分钟,休息后可以迅速缓解,偶有心悸,无双下肢水肿,曾于外院就诊,心电图示部分导联ST段改变,具体诊断不详,未系统治疗。3天前因受凉后出现胸痛加重,发作次数增多,伴喘憋、气短、全身乏力,夜间不能平卧,活动后加重,并有食欲差、恶心、无呕吐,有咳嗽,咳少量黏痰,小便量少,遂来就诊。发病以来,精神、睡眠尚可,近期体重较前略有增加(具体不详)。既往无高血压、糖尿病及消化性溃疡病史。有吸烟史30年,半包日,已戒10年,无饮酒史。无高血压、冠心病家族史。
查体:T 36.5℃,P 102次/分,R 25次/分,BP 138/86mmHg。半卧位,咽无充血,扁桃体无肿大。未见颈动脉异常搏动,未触及甲状腺肿大。双下肺可闻及少量湿性啰音,无胸膜摩擦音。心界向左下扩大,心率102次/分,律齐,心尖部S1减弱,可闻及2/6级收缩期吹风样杂音及S3奔马律,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),双下肢无水肿。
实验室检查:Hb 125g/L,RBC 4.1×1012/L,WBC 6.6×109/L,N 0.62,PLT 162×109/L。SCr 88μmol/L,BUN 22.83mmol/L,K+ 4.89mmol/L。
心电图:窦性心律,普遍导联ST-T改变。
要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个或以上诊断,应分别列出各自诊断依据)。鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
1.初步诊断(5分)
(1)冠心病(1分)
不稳定型心绞痛(2分)
(2)急性左心衰竭(2分)
2.诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据,扣1分)(4分)
①老年男性,慢性病程。(0.5分)
②劳累相关的胸痛。(0.5分)
③胸痛的发作频率增加。(0.5分)
④ECG示普遍导联ST-T改变。(0.5分)
(2)急性左心衰竭
①有渐进性呼吸困难,尿量减少。(1分)
②半卧位,双下肺可闻及少量湿性啰音。(0.5分)
③心界向左下扩大,心率增快,心尖部闻及S3奔马律。(0.5分)
3.鉴别诊断(4分)
①急性心肌梗死。(1分)
②心脏瓣膜病。(1分)
③心肌病。(1分)
④慢性阻塞性肺疾病。(1分)
4.进一步检查(5分)
①NT-proBNP。(1分)
②心肌损伤标志物。(1分)
③动态观察心电图。(0.5分)
④超声心动图。(1分)
⑤胸部X线片。(0.5分)
⑥血脂、血糖、血气分析、凝血功能检查。(1分)
5.治疗原则(4分)
①卧床休息、吸氧、心电监护。(1分)
②心肌再灌注治疗,改善心肌供血。(1.5分)
③纠正心衰治疗(利尿剂等),控制液体入量。(1分)
④冠心病二级预防。(0.5分)
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