临床助理医师内科考试内容：血胸诊断方法与鉴别诊断，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。

　　第十一章　血　胸

胸膜腔积血称为血胸，可与气胸同时存在，称为血气胸。

一、病因机制及病理生理

1.体循环血管出血　心脏、胸内大血管（如主动脉）及其分支等体循环血管出血。

2.肺循环血管出血　一般出血较缓慢，出血量少，可以自行停止，常伴血痰或血气胸。

3.病理生理改变

（1）发生血胸时因出血导致血容量丢失；同时积血压迫肺组织导致肺萎陷，纵隔推向健侧。

（2）短时间大量出血时，超过去纤维蛋白作用，积血将发生凝固形成凝血块，进一步机化后形成纤维板限制胸廓活动。

（3）经伤口侵入的细菌会在积血中繁殖，进一步导致感染性血胸，最终可导致脓胸的发生。

二、临床表现

1.成人血胸量≤500ml为少量血胸，500～1000ml为中量血胸，＞1000ml为大量血胸。

2.循环功能障碍、失血征象，因积血增加，可压迫肺组织影响呼吸功能。

进行性血胸具备以下征象：①血压逐渐降低，脉细数；②经补液治疗血压回升后又逐渐降低；③外周血RBC、Hb和Hct呈进行降低且与胸腔积血的血细胞计数相近；③抽出的胸腔积血能迅速凝固；④闭式引流量＞200ml/小时，持续3小时；⑤胸片检查积液影不断增大。

3.凝固性血胸　出血量大且迅速，超过了肺、心包和膈肌运动产生的去纤维蛋白的作用（纤维蛋白是凝血因子Ⅰa）,而导致的积血凝固；其临床征象：①经胸穿已确诊血胸，但引流不出积血；②胸片提示仍有大量积液；③超声提示胸腔有大量非积液暗区。

4.感染性血胸的临床征象　①畏寒、高热等感染全身症状；②抽取胸腔积液1ml后用5ml蒸馏水稀释，如呈淡红色透明状提示无感染（说明仅是血液被稀释了），如有混浊或絮状物则提示感染（感染时有炎性渗出物，所以稀释后液体是混浊的）；③积液常规检查WBC计数明显增高，RBC与WBC比例为100∶1，可确诊为感染性血胸；④积液涂片或培养发现致病菌。

三、诊断方法与鉴别诊断

1.胸部X线　患侧透过度减低、肋膈角变钝或外高内低的抛物线影。

2.CT　积液弧形影。

3.B超　液性暗区。

4.胸膜腔穿刺　穿刺抽出血液可确诊。

5.鉴别诊断　结核性胸膜炎、恶性胸腔积液。

四、治疗

非进行性血胸可根据积血量多少，采用胸腔穿刺或胸腔闭式引流术治疗并使用抗生素预防感染。进行性血胸应及时开胸探查手术。凝固性血胸应待患者情况稳定后尽早手术。感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。

【经典例题1】胸部损伤血胸后血液不凝固的原因是

A.凝血酶减少

B.血小板减少

C.严重损伤引起弥漫性失血

D.胸廓内脏器运动的去纤维蛋白作用

E.各种凝血因子减少

［参考答案］1.D

【敲黑板】

1.血胸　临床表现失血表现+压迫表现+感染。

2.一般情况下胸腔内积血不凝固；大量，快速出血——凝固性血胸。

3.凝固性血胸具备的征象　①胸穿抽出血液确诊血胸，但是引流不出积血；②X线检查胸腔仍有大量积液；③超声检查胸腔内有大量非液性暗区。

4.进行性血胸的特点　血压/脉搏差；血细胞低；积血凝固；引流多。

5.感染性血胸特点　高热；积液浑浊；白细胞高。

6.治疗

（1）非进行性血胸：①小量血胸：无需特殊处理；②中量以上血胸：抗休克，胸腔闭式引流，抗生素预防感染。

（2）进行性血胸：抗休克同时剖胸止血手术。

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