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8月12日 19:30-21:30
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8月16日 07:00-08:00
详情早期流产常见原因——临床助理医师考试,相信是考生们关注的事情,医学教育网小编整理了考试重点内容,希望对考生复习有所帮助。
第八章 病理妊娠 第一节 自然流产
一、概念
胚胎或胎儿尚未具有生存能力而终止妊娠者,称为流产。我国将妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产。流产发生于妊娠12周前者称早期流产,发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产。
二、病因
(一)胚胎因素
染色体异常是早期流产最常见的原因。半数以上流产与胚胎染色体异常有关。染色体异常包括数目异常和结构异常。
(二)环境因素
可能导致流产的有害物质有化学物质和物理因素。
(三)母体因素
1.全身性疾病 妊娠期患急性病导致的高热;细菌毒素或病毒;心力衰竭或严重贫血;慢性肾炎或高血压,均可引起流产。
2.生殖器官疾病 子宫畸形、子宫肿瘤均可影响胎儿的生长发育而导致流产。宫颈内口松弛、裂伤易因胎膜破裂发生晚期流产。
3.内分泌功能失调 黄体功能不足、甲状腺功能减退。
4.创伤 妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤,刺激子宫收缩而引起流产。
5.免疫因素。
【敲黑板】
常考命题点:
◆早期流产常见原因为胚胎因素“种子问题”——染色体异常或称遗传基因缺陷。
◆晚期流产常见原因为子宫因素“土地问题”——宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤等。
◆黄体功能不足(缺孕激素)、甲减(缺甲状腺激素)“阳光问题”——早期流产。
三、临床表现及临床类型
(一)流产的主要症状
阴道流血和腹痛是流产的主要症状。
1.早期流产 绒毛与蜕膜剥离,剥离的胚胎和血液刺激子宫收缩,故先出现阴道流血,后出现阵发性下腹痛。
2.晚期流产 与早产和足月产相似,表现为先出现腹痛(阵发性子宫收缩),而后出现阴道流血。大多为子宫解剖异常所致。
(二)流产的临床类型
1.先兆流产
特点:①流血少、腹痛轻;②宫颈口未开,胎膜未破,妊娠产物尚未排出。
处理:保胎治疗。注意:经休息及治疗后,如流血停止及下腹痛消失,妊娠可以继续;若流血增多或下腹痛加剧,可发展为难免流产,应停止治疗。
2.难免流产 指先兆流产进一步发展,流产已不可避免。
特点:①阴道流血增多,阵发性腹痛加重,或出现阴道流液(胎膜破裂);②妇科检查:宫颈口已扩张,或胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内,子宫大小与停经月份基本相符或略小。
3.不全流产 难免流产继续发展,部分妊娠物排出宫腔,且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口外,或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口,影响子宫收缩,导致大量出血,甚至发生休克。
特点:①出血量最多,最容易伴发流产感染;②妇科检查:见宫颈口已扩张,宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出,子宫小于停经周数。
4.完全流产 指妊娠产物已完全从宫腔中排出。
特点:①阴道流血明显减少并逐渐停止,腹痛渐消失;②妇科检查发现宫颈口已关闭,子宫接近正常大小。
四、特殊类型流产
(一)稽留流产
指胚胎或胎儿死亡后滞留在宫腔内,未自然排出者。典型表现是:①胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小,早孕反应消失;②若已到中期妊娠,腹部不见增大,胎动消失;③妇科检查见宫颈口未开,子宫较停经月份小,未闻及胎心。
(二)复发性流产
指与同一性伴侣连续自然流产3次及以上者。复发风险随流产次数的增加而上升。临床特点是每次流产多发生在同一妊娠月份,其临床经过与一般流产相同。早期流产常见原因为胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不足、甲状腺功能减退症等;晚期流产常见原因为子宫解剖异常等。
(三)流产合并感染
流产过程中,若阴道流血时间长,有组织残留于宫腔内或非法堕胎,都有可能引起宫腔感染。
五、诊断
根据病史、临床表现即可诊断,但有时需结合辅助检查才能确诊。
(一)B型超声
可以根据胎囊的大小、形态、胎儿心血管的搏动,确定胚胎或胎儿是否存活,以指导正确的治疗。若胎囊形态异常,或较之前位置下移,提示妊娠预后不良。宫腔和附件检查有助于稽留流产、不全流产及异位妊娠的鉴别诊断。妊娠8周前经阴道超声检查更准确。
(二)妊娠试验
连续定量监测血β-hCG值,正常妊娠6~8周时,若48小时增长速度<66%,提示妊娠预后不良。
(三)孕激素测定
连续测定也有益于判断妊娠预后,指导治疗。
六、鉴别诊断
不同的流产类型有不同的处理原则,故诊断时应予以确定。
【经典例题1】
先兆流产与难免流产的主要鉴别要点是
A.出血时间长短
B.下腹痛的程度
C.早孕反应是否存在
D.宫口开大与否
E.妊娠试验阳性
【参考答案】 1.D
【敲黑板】
诊断要点:
先兆流产——有流产的征兆——宫口未开
难免流产——流产不可避免,但还没流出来——宫口已开、胚胎卡在宫口
不全流产——已经流产,但没流干净——宫口已开、组织卡在宫口、子宫偏小
完全流产——流干净了——宫口关了、血不出了
“最字题”命题点:
腹痛最重——难免流产;出血最多——不全流产。
七、处理与预防
(一)先兆流产
应卧床休息,禁忌性生活,必要时可以给予对胎儿危害小的镇静剂。对黄体功能不足者,可肌注黄体酮;或口服地屈孕酮片。甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。经治疗,应复查,避免不必要的保胎。若阴道流血停止,B超提示胚胎存活,可继续妊娠;若症状加重,B超发现胚胎发育不良,hCG持续不升或下降,表明流产不可避免,应终止妊娠。
(二)难免流产
一经确诊,应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。必要时行刮宫术以清除宫腔内残留的妊娠产物。
(三)不全流产
一经确诊,应尽早行吸宫术或钳刮术,以清除宫腔内残留组织。
(四)完全流产
如无感染迹象,一般不需特殊处理。
(五)稽留流产
稽留流产处理较困难。因为胚胎组织有时可能机化,与子宫壁紧密粘连,造成刮宫困难;稽留时间过久,可能发生凝血机制障碍,导致DIC,造成严重出血。因此处理之前必须做好充分的准备:
1.处理前检查 血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及血浆鱼精蛋白副凝试验等,并做好输血准备。
2.凝血功能正常者,可口服炔雌醇,以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫<12孕周者,可行刮宫术,术中肌内注射缩宫素。子宫≥12孕周者,可用米非司酮加米索前列醇,或静脉滴注缩宫素,促使胎儿、胎盘排出。
3.若有凝血功能障碍,应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血浆等,待凝血功能好转后,再行刮宫。
(六)复发性流产
有复发性流产史的妇女,应寻找原因对因处理。若原因不明而已怀孕者按黄体功能不足给予黄体酮。
(七)流产合并感染
治疗原则为迅速控制感染,尽快清除宫腔内残留物。
【敲黑板】
流产合并感染治疗原则——先控制感染、再清宫。
若流血不多——应控制感染后再行刮宫,清除宫腔残留组织。
若流血量多——静脉给予广谱抗生素和输血的同时,用卵圆钳将宫腔残留组织夹出,减少出血,不可搔刮宫腔,避免感染扩散;术后继续应用抗生素,待感染控制后再行彻底刮宫。
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