临床助理医师妊娠合并内、外科疾病：糖尿病对妊娠的影响，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。

　　第二节　妊娠期糖尿病

一、类型

（一）糖尿病合并妊娠

在原有糖尿病的基础上合并妊娠或妊娠前为糖耐量受损，妊娠后发展为糖尿病。病情较重，多需要胰岛素控制病情。

（二）妊娠期糖尿病

妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常，一般病情较轻。

二、妊娠期糖代谢的特点

（一）胎儿葡萄糖的供应

胎儿通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源。胰岛素及胰高血糖素不能通过胎盘，胎儿葡萄糖的利用取决于胎儿自身产生的胰岛素水平。

（二）妊娠早中期

孕妇血糖随妊娠进展而降低，因此孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒。孕妇空腹血糖约降低10%，原因为：①孕妇除本身需要能量外，尚需供应胎儿生长发育所需的全部能量；②妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇尿中葡萄糖排出量增加；③雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。

（三）妊娠中晚期

血糖升高，使原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。原因为：①随孕期发展，妊娠期体内胎盘生乳素、雌激素等增加，导致周围组织对胰岛素反应的敏感性下降，而抗胰岛素作用增多；②妊娠期血容量增加，血液稀释，造成胰岛素相对不足。为了维持正常糖代谢水平，妊娠期胰岛素分泌量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，因不能维持这一生理代偿而导致胰岛素相对缺乏，血糖升高，使非孕期已有的糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。

三、糖尿病对妊娠的影响

（一）对孕妇的影响

自然流产率增加、妊娠期高血压疾病的发病率增加、感染、羊水过多、手术产率增加、易发生糖尿病酮症酸中毒。

（二）对胎儿的影响

巨大胎儿发生率增高、流产和早产、胎儿畸形。

（三）对新生儿的影响

容易发生胎儿生长受限、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖、低血钙、低血钾。

【敲黑板】

妊娠期高血压孕妇的胎儿——“穷人家的孩子早当家”——长得小，但成熟早（34周）。

糖尿病孕妇的胎儿——“富二代”——长得大，但成熟晚（38周）。

四、病史与临床表现

（一）病史

有糖尿病高危因素（糖尿病家族史、年龄＞30岁、超重或肥胖、巨大儿分娩史、孕妇本人为低出生体重儿、无原因反复流产、死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史、胎儿畸形史、多囊卵巢综合征等）。

（二）临床表现

“四多”症状，包括多饮、多食、多尿、体重增加（孕妇体重＞90kg）。此外，合并以下情况者应警惕合并糖尿病的可能，包括外阴阴道假丝酵母菌病反复发作、本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿。

五、诊断

（一）糖尿病合并妊娠的诊断

1.孕前已确诊的糖尿病患者。

2.妊娠前未进行过血糖检查，但有糖尿病高危因素（肥胖、一级亲属患2型糖尿病、有GDM史或大于胎龄儿分娩史、患多囊卵巢综合征及妊娠早期空腹尿糖反复阳性），当出现下列情况中任何一项，应诊断为糖尿病合并妊娠：①空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）；②糖化血红蛋白（GHbA1c）≥6.5%；③随机血糖≥11.1mmol/L并有糖尿病典型症状或高血糖危象症状；④如果没有明确的高血糖症状，任意血糖≥11.1mmol/L，次日复测①或②阳性。

3.不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。

（二）妊娠期糖尿病（GDM）的诊断

1.妊娠24～28周常规检测空腹血糖

空腹血糖≥5.1mmol/L者，可以直接诊断GDM；

空腹血糖4.4～5.1mmol/L者，应尽早行OGTT检查；

空腹血糖≤4.4mmol/L者，可暂不行OGTT检查。

2.葡萄糖耐量试验（OGTT）　诊断GDM标准空腹、服糖后1h、服糖后2h的血糖正常值分别为≤5.1mmol/L、≤10.0mmol/L、≤8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。

3.具有GDM高危因素的孕妇，首次OGTT正常者，在妊娠晚期可重复OGTT。

4.妊娠28周后首次孕检者，建议初诊查空腹血糖或75g OGTT。

（三）妊娠合并糖尿病分期

A级：妊娠期诊断的糖尿病。

A1级：经控制饮食，空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L。

A2级：经控制饮食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L。

B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年。

C级：发病年龄10～19岁，或病程达10～19年。

D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病。

F级：糖尿病性肾病。

R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。

H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。

T级：有肾移植史。

【敲黑板】

先有糖尿病，妊娠后加重——诊断：糖尿病合并妊娠——病情更重；

先有妊娠，后血糖升高——诊断：妊娠期糖尿病——病情较轻。

【经典例题1】

女性，38岁。初次妊娠，过度肥胖，24周查空腹血糖：4.5mmol/L，患者需要进行

A.尿糖检测

B.空腹血糖

C.OGTT

D.尿酮体

E.1个月后可重复进行糖筛查

【参考答案】 1.C

六、处理

（一）糖尿病患者可否妊娠的指标

1.未经治疗的D、F、R级糖尿病不宜妊娠。

2.器质性病变较轻、血糖控制良好者，在确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围内可妊娠。

（二）孕妇血糖监控

1.妊娠期血糖控制满意标准　孕妇无明显饥饿感；空腹和餐前30分钟血糖在3.3～5.3mmol/L；餐后2小时以及夜间血糖在4.4～6.7mmol/L。

2.医学营养治疗（饮食治疗）　理想的饮食控制既能提供妊娠期间热量和营养需要，保证胎儿正常生长发育，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现。糖尿病孕妇妊娠早期（前3个月）热量需要同孕前。妊娠中期及晚期每日增加热量200kcal。

3.药物治疗　饮食控制不能达标的患者首选应用胰岛素控制血糖，胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，不会对胎盘造成影响。胰岛素的用量（剂量必须个体化）：①妊娠前应用胰岛素控制血糖的患者，妊娠早期需要根据血糖监测情况调整胰岛素用量；②妊娠中、晚期的胰岛素需要量常有不同程度增加，妊娠32～36周达最高峰，妊娠36周后胰岛素用量稍下降。

（三）妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理

一旦尿酮体阳性应急查血糖、电解质、血pH及二氧化碳结合力。补液及小剂量胰岛素持续静点，胰岛素0.1U/（kg·h）加入生理盐水中静脉滴注。每1～2小时监测血糖1次。血糖≤13.9mmol/L后，将胰岛素加入5%葡萄糖氯化钠注射液中静脉滴注，酮体转阴后可改为皮下注射。

（四）终止妊娠

1.分娩时机选择　①孕期正常、非胰岛素治疗的GDM孕妇，到预产期立刻终止妊娠；②妊娠前糖尿病及需要胰岛素治疗的GDM者，在血糖控制良好的情况下，妊娠38～39周终止妊娠；血糖控制不满意者及时收入院；③有母儿合并症者，严密监护下，促胎儿肺成熟后，适时终止妊娠。

2.分娩方式

（1）剖宫产：糖尿病本身不是剖宫产的指征，但有下列情况应行剖宫产：①糖尿病伴微血管病变、巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常、其他产科指征者应行剖宫产；②妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征。

（2）阴道分娩：无上述指征者，应阴道试产。

3.分娩过程中、剖宫产术中的胰岛素控制

阴道分娩：停止皮下注射胰岛素，换为静脉输注胰岛素生理盐水，根据测得的血糖值调整静脉输液速度。

剖宫产：①在手术前1日，停用晚餐前胰岛素；②手术日当天停止皮下注射胰岛素；③早晨监测血糖及尿酮体后，根据其空腹血糖水平改用小剂量胰岛素持续静脉滴注；④按2～3U/h速度持续静脉滴注胰岛素葡萄糖液；⑤按3～4g葡萄糖加1U胰岛素比例配制胰岛素葡萄糖液；⑥每1～2小时测血糖1次；⑦术中血糖控制在6.67～10.0mmol/L；⑧术后每2～4小时测1次血糖，直到饮食恢复。

（五）产后处理

胎盘娩出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分妊娠期糖尿病患者在分娩后即不再需要胰岛素，仍需胰岛素治疗的患者，其用量应减少至分娩前的1/3～1/2。在产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。产后6～12周行OGTT检查。

（六）新生儿处理

无论出生时状况如何，均应视为高危新生儿，尤其要给予监护，注意保暖和吸氧，重点防止新生儿低血糖，早喂糖水、早开奶。

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以上是”临床助理医师妊娠合并内、外科疾病：糖尿病对妊娠的影响“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。