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8月12日 19:30-21:30
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8月16日 07:00-08:00
详情临床助理医师妊娠合并内、外科疾病:糖尿病对妊娠的影响,相信是考生们关注的事情,医学教育网小编整理了考试重点内容,希望对考生复习有所帮助。
第二节 妊娠期糖尿病
一、类型
(一)糖尿病合并妊娠
在原有糖尿病的基础上合并妊娠或妊娠前为糖耐量受损,妊娠后发展为糖尿病。病情较重,多需要胰岛素控制病情。
(二)妊娠期糖尿病
妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常,一般病情较轻。
二、妊娠期糖代谢的特点
(一)胎儿葡萄糖的供应
胎儿通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源。胰岛素及胰高血糖素不能通过胎盘,胎儿葡萄糖的利用取决于胎儿自身产生的胰岛素水平。
(二)妊娠早中期
孕妇血糖随妊娠进展而降低,因此孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒。孕妇空腹血糖约降低10%,原因为:①孕妇除本身需要能量外,尚需供应胎儿生长发育所需的全部能量;②妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加,但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加,导致部分孕妇尿中葡萄糖排出量增加;③雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。
(三)妊娠中晚期
血糖升高,使原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。原因为:①随孕期发展,妊娠期体内胎盘生乳素、雌激素等增加,导致周围组织对胰岛素反应的敏感性下降,而抗胰岛素作用增多;②妊娠期血容量增加,血液稀释,造成胰岛素相对不足。为了维持正常糖代谢水平,妊娠期胰岛素分泌量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇,因不能维持这一生理代偿而导致胰岛素相对缺乏,血糖升高,使非孕期已有的糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。
三、糖尿病对妊娠的影响
(一)对孕妇的影响
自然流产率增加、妊娠期高血压疾病的发病率增加、感染、羊水过多、手术产率增加、易发生糖尿病酮症酸中毒。
(二)对胎儿的影响
巨大胎儿发生率增高、流产和早产、胎儿畸形。
(三)对新生儿的影响
容易发生胎儿生长受限、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖、低血钙、低血钾。
【敲黑板】
妊娠期高血压孕妇的胎儿——“穷人家的孩子早当家”——长得小,但成熟早(34周)。
糖尿病孕妇的胎儿——“富二代”——长得大,但成熟晚(38周)。
四、病史与临床表现
(一)病史
有糖尿病高危因素(糖尿病家族史、年龄>30岁、超重或肥胖、巨大儿分娩史、孕妇本人为低出生体重儿、无原因反复流产、死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史、胎儿畸形史、多囊卵巢综合征等)。
(二)临床表现
“四多”症状,包括多饮、多食、多尿、体重增加(孕妇体重>90kg)。此外,合并以下情况者应警惕合并糖尿病的可能,包括外阴阴道假丝酵母菌病反复发作、本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿。
五、诊断
(一)糖尿病合并妊娠的诊断
1.孕前已确诊的糖尿病患者。
2.妊娠前未进行过血糖检查,但有糖尿病高危因素(肥胖、一级亲属患2型糖尿病、有GDM史或大于胎龄儿分娩史、患多囊卵巢综合征及妊娠早期空腹尿糖反复阳性),当出现下列情况中任何一项,应诊断为糖尿病合并妊娠:①空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl);②糖化血红蛋白(GHbA1c)≥6.5%;③随机血糖≥11.1mmol/L并有糖尿病典型症状或高血糖危象症状;④如果没有明确的高血糖症状,任意血糖≥11.1mmol/L,次日复测①或②阳性。
3.不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验(OGTT)检查。
(二)妊娠期糖尿病(GDM)的诊断
1.妊娠24~28周常规检测空腹血糖
空腹血糖≥5.1mmol/L者,可以直接诊断GDM;
空腹血糖4.4~5.1mmol/L者,应尽早行OGTT检查;
空腹血糖≤4.4mmol/L者,可暂不行OGTT检查。
2.葡萄糖耐量试验(OGTT) 诊断GDM标准空腹、服糖后1h、服糖后2h的血糖正常值分别为≤5.1mmol/L、≤10.0mmol/L、≤8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。
3.具有GDM高危因素的孕妇,首次OGTT正常者,在妊娠晚期可重复OGTT。
4.妊娠28周后首次孕检者,建议初诊查空腹血糖或75g OGTT。
(三)妊娠合并糖尿病分期
A级:妊娠期诊断的糖尿病。
A1级:经控制饮食,空腹血糖<5.3mmol/L,餐后2小时血糖<6.7mmol/L。
A2级:经控制饮食,空腹血糖≥5.3mmol/L,餐后2小时血糖≥6.7mmol/L。
B级:显性糖尿病,20岁以后发病,病程<10年。
C级:发病年龄10~19岁,或病程达10~19年。
D级:10岁前发病,或病程≥20年,或合并单纯性视网膜病。
F级:糖尿病性肾病。
R级:眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。
H级:冠状动脉粥样硬化性心脏病。
T级:有肾移植史。
【敲黑板】
先有糖尿病,妊娠后加重——诊断:糖尿病合并妊娠——病情更重;
先有妊娠,后血糖升高——诊断:妊娠期糖尿病——病情较轻。
【经典例题1】
女性,38岁。初次妊娠,过度肥胖,24周查空腹血糖:4.5mmol/L,患者需要进行
A.尿糖检测
B.空腹血糖
C.OGTT
D.尿酮体
E.1个月后可重复进行糖筛查
【参考答案】 1.C
六、处理
(一)糖尿病患者可否妊娠的指标
1.未经治疗的D、F、R级糖尿病不宜妊娠。
2.器质性病变较轻、血糖控制良好者,在确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围内可妊娠。
(二)孕妇血糖监控
1.妊娠期血糖控制满意标准 孕妇无明显饥饿感;空腹和餐前30分钟血糖在3.3~5.3mmol/L;餐后2小时以及夜间血糖在4.4~6.7mmol/L。
2.医学营养治疗(饮食治疗) 理想的饮食控制既能提供妊娠期间热量和营养需要,保证胎儿正常生长发育,又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现。糖尿病孕妇妊娠早期(前3个月)热量需要同孕前。妊娠中期及晚期每日增加热量200kcal。
3.药物治疗 饮食控制不能达标的患者首选应用胰岛素控制血糖,胰岛素是大分子蛋白,不通过胎盘,不会对胎盘造成影响。胰岛素的用量(剂量必须个体化):①妊娠前应用胰岛素控制血糖的患者,妊娠早期需要根据血糖监测情况调整胰岛素用量;②妊娠中、晚期的胰岛素需要量常有不同程度增加,妊娠32~36周达最高峰,妊娠36周后胰岛素用量稍下降。
(三)妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理
一旦尿酮体阳性应急查血糖、电解质、血pH及二氧化碳结合力。补液及小剂量胰岛素持续静点,胰岛素0.1U/(kg·h)加入生理盐水中静脉滴注。每1~2小时监测血糖1次。血糖≤13.9mmol/L后,将胰岛素加入5%葡萄糖氯化钠注射液中静脉滴注,酮体转阴后可改为皮下注射。
(四)终止妊娠
1.分娩时机选择 ①孕期正常、非胰岛素治疗的GDM孕妇,到预产期立刻终止妊娠;②妊娠前糖尿病及需要胰岛素治疗的GDM者,在血糖控制良好的情况下,妊娠38~39周终止妊娠;血糖控制不满意者及时收入院;③有母儿合并症者,严密监护下,促胎儿肺成熟后,适时终止妊娠。
2.分娩方式
(1)剖宫产:糖尿病本身不是剖宫产的指征,但有下列情况应行剖宫产:①糖尿病伴微血管病变、巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常、其他产科指征者应行剖宫产;②妊娠期血糖控制不好,胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者,应适当放宽剖宫产手术指征。
(2)阴道分娩:无上述指征者,应阴道试产。
3.分娩过程中、剖宫产术中的胰岛素控制
阴道分娩:停止皮下注射胰岛素,换为静脉输注胰岛素生理盐水,根据测得的血糖值调整静脉输液速度。
剖宫产:①在手术前1日,停用晚餐前胰岛素;②手术日当天停止皮下注射胰岛素;③早晨监测血糖及尿酮体后,根据其空腹血糖水平改用小剂量胰岛素持续静脉滴注;④按2~3U/h速度持续静脉滴注胰岛素葡萄糖液;⑤按3~4g葡萄糖加1U胰岛素比例配制胰岛素葡萄糖液;⑥每1~2小时测血糖1次;⑦术中血糖控制在6.67~10.0mmol/L;⑧术后每2~4小时测1次血糖,直到饮食恢复。
(五)产后处理
胎盘娩出后,体内抗胰岛素物质迅速减少,大部分妊娠期糖尿病患者在分娩后即不再需要胰岛素,仍需胰岛素治疗的患者,其用量应减少至分娩前的1/3~1/2。在产后1~2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。产后6~12周行OGTT检查。
(六)新生儿处理
无论出生时状况如何,均应视为高危新生儿,尤其要给予监护,注意保暖和吸氧,重点防止新生儿低血糖,早喂糖水、早开奶。
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