关于“2021年临床助理医师汤以恒课程讲义：风湿免疫性疾病-类风湿关节炎治疗考点与试题”相关内容，相信参加2021年临床执业助理医师考试的考生都在关注。为方便大家了解，在此医学教育网小编为大家整理如下内容：

02讲　类风湿关节炎（二）

（四）治疗

1.非甾体抗炎药

起效快，抗炎镇痛。

但不能控制病情进展，必须与DMARD同服。

.糖皮质激素

迅速缓解症状。

用于： 改变病情抗风湿药（DMARD）起效前的“桥接治疗” 、活动性RA ，伴有重要并发症（间质性病变、皮肤血管炎）的患者。

口服泼尼松＜10mg/d；关节腔内注射适于单关节炎症突出或寡关节受累者，但一年内注射不宜超过4次。

不建议糖皮质激素单药治疗；

在疾病活动得到控制后应尽早减停药。

3.改变病情抗风湿药（DMARD）

延缓疾病进展，应尽早使用。

（1）传统合成DMARDs

（2）生物制剂DMARDs

（1）传统合成DMARDs——起效慢，需1 —— 2月。

①甲氨蝶呤——RA治疗的首选药物，也是联合用药的基本药物。机制：抑制二氢叶酸还原酶，抑制嘌呤生成。

②来氟米特——抑制二氢乳清酸脱氢酶，抑制嘧啶生成。

③柳氮磺吡啶

④硫酸羟氯喹

【记忆TANG】蝶来柳绿。

【RA治疗——传统DMARDs】

①甲氨蝶呤——首选

②来氟米特

③柳氮磺吡啶

④硫酸羟氯喹

蝶来柳绿【2021TANG】

（2）生物制剂DMARDs

近20年来，治疗RA的革命性进步。

经传统DMARDs不能达标患者的重要选择。

机制——靶向参与RA发病中的关键免疫活性细胞或炎症细胞因子。

起效快，抗炎作用强，可更有效的控制骨侵蚀进展。

生物制剂DMARDs设计的原理

——【类风关的病因和发病机制】

◆1.病因

（1）遗传易感性：HLA——DR4基因。

（2）环境因素（ 吸烟和牙龈炎）。

◆发病机制——免疫紊乱——（T＋B）。

（1）CD4＋T淋巴细胞活化并启动特异性免疫应答，是RA发病的最初免疫反应。

（2）T细胞和滑膜巨噬细胞活化，产生肿瘤坏死因子TNF——α、白细胞介素IL——1、IL——6、IL——8——促使滑膜发生慢性炎症——导致关节软骨和骨质破坏——关节畸形。

（3）B淋巴细胞——激活后分化为浆细胞，分泌免疫球蛋白和抗体（如类风湿因子RF、抗环瓜氨酸肽抗体CCP），抗体与抗原结合，激活补体，诱发炎症。

（4）过量Fas分子或Fas分子和其配体比值失调，影响滑膜组织细胞的正常凋亡，使RA滑膜炎症处于持续状态，导致关节炎。

①肿瘤坏死因子-α拮抗剂——应用最多。

②CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）

③IL-6（白细胞介素-6）受体单克隆抗体

——TANG补充：托珠单抗

④（2021新增）细胞毒T细胞活化抗原4

（CTLA-4）

注意！——生物制剂DMARDs增加感染的风险

（用药前注意筛查结核、肝炎）。

【小结】类风关的药物治疗TANG

1.NSAIDs ——对症。

2.激素（桥接、活动性、重症）。

3.DMARD

（1）传统——首选甲氨蝶呤。

来氟米特、柳氮磺吡啶、氯喹。

（2）生物制剂

①肿瘤坏死因子-α拮抗剂——应用最多。

②CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）

③IL-6（白细胞介素-6）受体单克隆抗体

④细胞毒T细胞活化抗原4（CTLA-4）

4.手术

关节镜下关节清理术/滑膜切除术。

晚期：关节成形术/人工关节置换术。

【自己做题】

1.类风湿关节炎受累关节最常见的是

A.肩关节

B.膝关节

C.足关节

D.近端指间关节

E.远端指间关节

2.类风湿关节炎关节外最常见的表现是

A.胸腔积液

B.关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节

C.弥漫性肺间质病变

D.足跟、足掌部位痛

E.小腿痛性皮下结节

3.女，35岁。双手第2、3、5近端指间关节、双腕和双肘关节肿痛1年，伴晨僵1小时。查体：上述关节肿胀、压痛。实验室检查：ESR 48mm/h，CRP升高。双手X线片：双手骨质疏松，第2近端指间关节可见骨质破坏。对诊断最有意义的实验室检查是

A.血尿酸　　　B.类风湿因子

C.抗核抗体　　D.抗链“O”

E.抗环瓜氨酸肽抗体

（4——5题共用题干）

女，45岁，双手指间关节疼痛半年，左腕关节肿痛1个月。查体：左腕关节肿胀，压痛（＋），双手第2、4、5近端指间关节压痛（＋），无肿胀。化验：ESR 45 mm/h，CRP 18.7mg/L（正常＜8mg/L），RF（——），抗CCP抗体152RU/ml（正常＜5RU/ml）。

4.该患者最可能的诊断是

A.风湿性关节炎　　B.系统性红斑狼疮

C.骨关节炎　　　　D.类风湿性关节炎

E.强直性脊柱炎

（4——5题共用题干）

女，45岁，双手指间关节疼痛半年，左腕关节肿痛1个月。查体：左腕关节肿胀，压痛（＋），双手第2、4、5近端指间关节压痛（＋），无肿胀。化验：ESR 45 mm/h，CRP 18.7mg/L（正常＜8mg/L），RF（——），抗CCP抗体 152RU/ml（正常＜5RU/ml）。

5.首选的治疗药物是

A.柳氮磺胺吡啶　　B.地塞米松

C.布洛芬　　　　　D.青霉素　　　E.甲氨蝶呤

答案1-5：DBEDE

1.类风湿关节炎受累关节最常见的是

A.肩关节

B.膝关节

C.足关节

D.近端指间关节

E.远端指间关节

『正确答案』D

2.类风湿关节炎关节外最常见的表现是

A.胸腔积液

B.关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节

C.弥漫性肺间质病变

D.足跟、足掌部位痛

E.小腿痛性皮下结节

『正确答案』B

3.女，35岁。双手第2、3、5近端指间关节、双腕和双肘关节肿痛1年，伴晨僵1小时。查体：上述关节肿胀、压痛。实验室检查：ESR 48mm/h，CRP升高。双手X线片：双手骨质疏松，第2近端指间关节可见骨质破坏。对诊断最有意义的实验室检查是

A.血尿酸　　　B.类风湿因子

C.抗核抗体　　D.抗链“O”

E.抗环瓜氨酸肽抗体

『正确答案』E

（4——5题共用题干）

女，45岁，双手指间关节疼痛半年，左腕关节肿痛1个月。查体：左腕关节肿胀，压痛（＋），双手第2、4、5近端指间关节压痛（＋），无肿胀。化验：ESR 45 mm/h，CRP 18.7mg/L（正常＜8mg/L），RF（——），抗CCP抗体152RU/ml（正常＜5RU/ml）。

4.该患者最可能的诊断是

A.风湿性关节炎 　 B.系统性红斑狼疮

C.骨关节炎　　　　D.类风湿性关节炎 E.强直性脊柱炎

『正确答案』D

（4——5题共用题干）

女，45岁，双手指间关节疼痛半年，左腕关节肿痛1个月。查体：左腕关节肿胀，压痛（＋），双手第2、4、5近端指间关节压痛（＋），无肿胀。化验：ESR 45 mm/h，CRP 18.7mg/L（正常＜8mg/L），RF（——），抗CCP抗体152RU/ml（正常＜5RU/ml）。

5.首选的治疗药物是

A.柳氮磺胺吡啶　　B.地塞米松

C.布洛芬　　　　　D.青霉素　　E.甲氨蝶呤

『正确答案』E

进一步——试着打打分？

女，45岁，双手指间关节疼痛半年，左腕关节肿痛1个月。查体：左腕关节肿胀，压痛（＋），双手第2、4、5近端指间关节压痛（＋），无肿胀。化验：ESR 45 mm/h，CRP 18.7mg/L（正常＜8 mg/L），RF（-），抗CCP抗体152 RU／ml（正常＜5 RU/ml）。

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